Klinická kapitola

<< ZPĚT

Rhinorrhoea nevelké intenzity - průkaz použitím 111In-DTPA

 MUDr. Ing. Milan Šimánek
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Pelhřimov

Anamnéza:

Muž, 54 let.
RA: Ca trávicí traktu u dědy, jinak bezvýznamná.
OA: stav po herniotomii inq.l.dx., stav po řadě úrazů luxační fraktura tibie vpravo (1975), zlomenina prstů PHK (1977), zlomenina krčku stehenní kosti vlevo (1993), pád ze střechy a zlomenina stydké kosti (1999).
FA: 0
AA: 0
Ab.: 0

NO: 1996 pád z kola, komoce mozku, těžký úraz obličeje - komplikovaná fraktura zygomatiko maxilárního komplexu vpravo, imprese frontálního sinu a stropu orbity vpravo, otevřená repozice zygomatiko - maxilárního komplexu téže strany, syntéza rigidního typu mikrodlahami. Po následné rehabilitaci se upravila hybnost obličeje. Přetrvávala mírná bolestivost v pravé části čela a tváře. Od operace přetrvává vodnatá sekrece z nosu nekonstantní intenzity - mající někdy charakter jen mírného zavlhávání, jindy vyloženě odkapává čirá tekutina. Neurolog posílá k průkazu či vyloučení likvorey .

Z vyšetření:

TK 120/85, FW 12/24.
KO: leu 4,8, Ery 4,61, Hb 13,3,  Hct 0,408, tr 246.
sérum: urea 8,3, ALT 0,2, alb 37, glu 5,5.
ORL: (14.1.2000) - Závěr: susp. likvorea, doporučeno izotopové vyšetření.

CT (24.1.2000) - Provedeno CT vyšetření baze lební nativně. Stav po traumatu. Na bazi lební se mi lomné linie nedaří prokázat, nalézám pouze frakturu pravé poloviny frontálního sinu, kde byla vylomena zevní lamela a mezifragment zůstává volný. Kontura předního okraje lebky je neporušená, pravý frontální sinus je zcela volný, ethmoidální siny jsou volné a sphenoidální siny rovněž volné. Nalézám pouze deviovanou nosní přepážku doprava.
Závěr: stav po fraktuře zevní lamely pravé poloviny sinů frontálních s patrnými lomnými liniemi a mezifragmentem, který zachovává konturu přední části lebky.

Likvor cytochemicky (z lumbální punkce při aplikaci radiofarmaka): čirý, bezbarvý, Pandy 1, gluk 3,3, CB 0,66 (vyšší - norma do 0,5).
ELFO v krvi a likvoru bez podstatných změn 

Scintigrafie toku mozkomíšního moku (21.1.2000) :

Metodika:
a) kontraindikace výkonu: 
zvýšený nitrolební tlak nebo náchylnost ke krvácivým projevům: nebyly. 
b) RF: 
DTPA - značená ¹¹¹In - nejčastěji užívaný RF pro vyšetření toku MMM (mozkomíšní mok) - 
přípravek Indium (111In) DTPA injection.

Farmakokinetika: 
¹¹¹ In-DTPA drénována společně s MMM - za 1-1,5 h v ductus Sylvii, za 6 hodin na konvexitě hemisfér, odstraňována arachnoidálními klky do krve, vylučuje se glomerulární filtrací. Výhoda RF: malý výskyt aseptické meningitidy.
¹¹¹In poločas 2,8 dne, energie 171 a 245 keV, podávaná aktivita 18,5 MBq.

c) technika vyšetření:
* injekce: 
lumbální jehla 21 G 18,5 MBq 
lumbální punkce v sedě, před aplikací RF odběr likvoru na biochem. a mikrobiol. vyšetření, poté aplikace RF s opakovaným propláchnutím stříkačky likvorem.
Následně Trendeleburgova poloha.

* aquizice:
planární kamera Nucline AP, paralelní kolimátor pro střední energie, fotopík nastaven na 173 a 247 keV, počet countů: 100 000. Kontrolní scan okolí injekce po 15 min po 1 hodině, dále po 3 a po 6 h, dále po 25 h - projekce: páteř v zadní, po dosažení lebky AP, PA, obě laterální a po 6 h i vertex.

* detekce úniku likvoru :
tampony do obou nosních dírek po dosažení RF do úrovně lebky (zde po 1 h)
po 6 a 25 h vynětí a měření ve studnovém detektoru. Kontrolní odběry krve 2 ml.

d) nežádoucí projevy po lumbální punkci:
bolesti hlavy, meningeální  iritace,….: nebyly

Obrázek:

Popis: 
Po aplikaci RF pozorujeme jeho rychlý vzestup míšním kanálem, za 1 h dosahuje úrovně calvy a po 6 h dosahuje konvexity hemisfér. Do 25 h po aplikaci nepozorujeme viditelný únik aktivity mimo obvyklou lokalizaci mozkomíšního moku.
Tamponádu nosu provádíme za jednu hodinu od aplikace Rf. Po 6 hodinách měníme tampony (nasáklé) a provádíme jejich měření ve studnovém detektoru, obdobně i po 25 h.
V tamponech nacházíme signifikantně zvýšenou aktivitu oproti pozadí a krvi (oproti pozadí 15x při statistickém zpracování opakovaných měření).

Závěr: Důkaz RF v nosních tamponech svědčí pro rinoreu. Na scintigrafické studii neprokazujeme cestu likvoru do dutiny nosní.

Další osud pacienta:

Pacient následně hospitalizován na neurochirurgickém oddělení Nemocnice České Budějovice 9.-23.2.2000, operace 14.2.: 
Operační vložka: V celkové anestezii po přípravě pole a hlavou v Mayfieldově fixátoru provádíme bifrontální kraniotomii, vpravo je patrný fr. superficiálního oblouku a F kosti, zde plena extremně lne při odklápění kosti. Nacházíme prasklinu v F sinu zezadu, pravá F kost je v oblasti squamy zevnitř chronicky zánětlivě změněna, provádíme plastiku defektu pleny F dx., kde patrná i zhojená kontuze, široce kranializujeme F sinus, vyplňujeme jej vaskularizovaným periostem, vodotěsná plastika pleny, uzávěr po vrstvách, redon subgaleálně.

V dalším průběhu : 
afebrilní, zhojen bez likvorey, bez poruchy čichu. Přeložen do ON Pelhřimov, odkud posléze propuštěn po nekomplikované hospitalizaci.

Přínos vyšetření:

Pacient s rinoreou několik let trvající by mohl být vážně ohrožen možností vzniku meningitidy ascendentně vyvolané. Náročný neurochirurgický zákrok by byl indikován při potvrzení likvorey.
Jediná dostupná metoda průkazu malé likvorey nekonstantní intenzity je v současné době metoda s využitím radiofarmak prováděná na odděleních nukleární medicíny. Po pozitivním nálezu při vyšetření byl pacient podroben neurochirurgickému zákroku, při němž byl lokalizován defekt pleny zodpovědný za únik likvoru. Po následné plastice byla likvorea a tedy i riziko závažných neuroinfekcí odstraněna.

<< ZPĚT