Klinická kapitola

<< ZPĚT

Funkčně aktivní jaterní metastáza 
diferencovaného karcinomu štítné žlázy

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

Diferencované karcinomy štítné žlázy nejčastěji metastazují do regionálních lymfatických uzlin, do plic a kostí. Další vzdálené metastázy jsou vzácné – do CNS, ledvin, jater, kůže. Uvádíme případ pacienta s folikulárním karcinomem štítné žlázy s vzácnou funkční metastázou do jater.

Kazuistika:

U 78-letého pacienta byla zjištěna uzlová struma, která se postupně zvětšovala. Opakovaně cytologickým vyšetřením punktátu z uzlu byla prokázána pouze cystická degenerace strumy, sonograficky s kalcifikacemi. Laboratorně i klinicky byl vždy eufunkční stav. Za dalších 7 roků byla prokázána rezistence vlevo na krku. Při cytologickém vyšetření punktátu z této rezistence bylo vysloveno podezření na metastázu diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Byla provedena téměř totální thyreoidektomie a odstranění lymfatických uzlin vlevo na krku. Histologicky byl potvrzen folikulární karcinom štítnice, v uzlinách jeho metastázy.

Poté jsme provedli eliminaci zbytků štítné žlázy pomocí p. o. podaných 3,7 GBq radiojodu 131I. V následném arteficiálním myxedému byla patologicky zvýšená hladina thyreoglobulinu v séru 160 ug/l. Na celotělovém scintigramu po podání 300 MBq 131I (viz obr.1) jsme prokázali rezidua štítné žlázy a dále akumulující ložisko v místě pravého kostofrenického úhlu. Proto jsme pacientovi aplikovali terapeutickou dávku 7,4 GBq radiojodu a nemocný podstoupil i zevní terapii kobaltem na oblast krku a horního mediastina. / Obrázek č. 1: Celotělová scintigrafie po podání 131I   - zadní a přední projekce /

Nasadili jsme substituční a současně supresní léčbu 100 ug Euthyroxu denně (optimalizace dávky byla kontrolována hladinou TSH v séru). Po vysazení hormonální substituce a rozvoji arteficiální hypotyreozy byla hladina thyreoglobulinu zvýšena na 70,6 ug/l, protilátky proti thyreoglobulinu nebyly zjištěny.

Pomocí simultánně zhotovených scintigramů (na jednohlavé tomografické kameře Diacam firmy Siemens) po i. v. aplikaci 700 MBq 99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP  firmy Mallinckrodt Medical) a po opakovaném terapeutickém podání 7,4 GBq 131I jsme zjistili ložisko akumulace radiojodu (viz obr.2). / Obrázek č. 2: Simultánní scintigrafie po aplikaci 99mTc - oxidronátu a 131I - přední a zadní projekce /

Nebylo lokalizováno v kostech, nýbrž ve ventrokraniální části pravého jaterního laloku, poněvadž při následné obdobné simultánní scintigrafii po terapeutickém podání radiojodu a po i. v. aplikaci 100 MBq 99mTc-koloidu (viz obr.3) byl potvrzen ložiskový defekt ve stejné lokalizaci, jako bylo ložisko zvýšené depozice radiojodu na celotělovém scintigramu. / Obrázek č. 3: Simultánně provedená celotělová scintigrafie ( 131I ) a scintigrafie jater (99mTc - koloid ) v přední a pravé boční projekci/

Při nasazené optimální hormonální substituci byla sérová hladina thyreoglobulinu ve fyziologickém rozmezí a jak se podle dalšího průběhu ukázalo, falešně negativní. Po podání 500 MBq 99mTc-koloidu byly zhotoveny tomografické scintigramy jater, opětně jsme potvrdili ložiskový defekt ve ventrokraniální části pravého jaterního laloku (viz obr.4). / Obrázek č. 4: Scintigrafie jater (99mTc – koloid) metodou SPECT transaxiální, koronární a sagitální projekce /

Sérové hladiny GMT, ALT a ALP byly v normě. Pacientovi jsme postupně podali ještě 6 krát opakovanou léčebnou dávku radiojodu pro stále dobře akumulující jaterní metastázu (celkově tedy 8 terapií radiojodem). Hladina thyreoglobulinu byla znovu patologicky zvýšená, postupně se však normalizovala.

V současné době má nemocný 92 let a je v poměrně dobrém fyzickém a duševním stavu.

Diskuse a závěr:

Jaterní metastázy diferencovaného thyreoidálního karcinomu bývají především v terminálním stadiu onemocnění, často jsou doprovázeny metastázami do jiných orgánů. Většinou neakumulují radiojod. Jiná je situace u popisovaného případu funkční metastázy (u níž je zachován jistý stupeň organifikace radiojodu), které jsou velkou vzácností.

Je potřeba rozlišovat mezi difuzní a ložiskovou depozicí radiojodu v játrech. Difuzní je zjišťována poměrně často a představuje fyziologickou akumulaci radiojodem značeného endogenního tyroxinu nebo albuminu játry. Pouze ložisková depozice je charakteristická pro funkční jaterní metastázu, v níž je zachována syntéza thyreoidálních hormonů. Specifickou pro diagnostiku této metastázy je korespondence ložiskového střádání radiojodu na celotělovém scintigramu s ložiskovým defektem na jaterním scintigramu po podání ^99mTc-koloidu. Akumulace radiojodu v metastáze umožňuje jeho terapeutické podání a znamená lepší prognózu, jak dokládá popsaný případ.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT