Klinická kapitola

<< ZPĚT

123I MIBG v diagnostice neuroblastomu

MUDr. Hana Křížová
Klinika nukleární medicíny a endokrinologie
2.LF a FN Motol, Praha

MIBG značený 123I nebo 131I je radiofarmakum, určené pro lokalizační diagnostiku nádorů neuroektodermového původu. Prezentujeme kasuistiku 2,5 leté pacientky s neuroblastomem, u které bylo radiofarmakum použito k posouzení diseminace nádorového procesu v rámci iniciálního stagingu a ke zhodnocení efektu terapie.

Anamnestické údaje:
OA: 2,5 letá pacientka z 2. fyziologické gravidity, porod v termínu, 4220 g/ 53 cm. Kojena 8 měsíců, očkována řádně. Operace 0, úrazy 0, dosud nestonala.
RA: bez pozoruhodností
NO: Po pádu ze schodů, který byl bez následků, byla nápadně unavená a zimomřivá, hůře jedla, špatně spala. Poté se objevily "žilky" na horních víčkách obou očí a následující den hematom ve stejné lokalizaci. Na očním oddělení byla dg. retinopatie při krvácivé chorobě. Na spádovém dětské oddělení zjištěna hepatomegalie a hmatná rezistence v pravé polovině břicha. S nálezem rezistence v oblasti pravé nadledviny na sonografickém vyšetření překlad na Kliniku dětské onkologie FN Motol.

Vstupní vyšetření:
LDH 180,4 m kat (norma pro daný věk 3,0 - 8,4)
NSE více než 370 mg/l (norma nad 15 let 0-12) )
Ferritin 325,5 mg/l (norma pro daný věk 7-142)
Katecholaminy: VMA 10,9 mmol/mmol kreatininu (norma pro daný věk 0,4-4,0)
DOPAC 15,2 mmol/mmol kreatininu (norma pro daný věk 1.0 - 1,3)
5 - HIAA 9,6 mmol/mmol kreatininu (norma pro daný věk 2,0 - 2,6)
HVA 97 mmol/mmol kreatininu (norma pro daný věk 1.05 - 2,0)
KD: cytologicky: 74% nádorových buněk s tvorbou rozet
flowcytometricky: více než 50% buněk DNA diploidních a nesoucích CD54- 
/CD56+/CD8+1
UZ břicha: Rezistence vycházející z pravé nadledviny
CT hlavy: Metastatický proces v pravé orbitě a ramus mandibulae l. dx.
CT břicha: Neuroblastom pravé nadledviny, prokrvácený
RTG skeletu: Skelet difuzně prořídlý s červotočivou strukturou (předloketní kosti, metafýzy femurů, tibií, žebra). V r. mandibuly vpravo osteolýza, v.s. patologická infrakce v oblasti distální metafázy femurů a distální metafýzy radia vpravo. Zastření patol. procesem v pravé orbitě - blíže nelze posoudit.
Panoram. RTG mandibuly: Osteolytické změny v r. mandibuly l.dx. a krajině brady
Scintigrafie skeletu: Ložiska zvýšené akumulace v kalvě (orbity, kořen nosu, maxila vpravo, lícní kosti, ramus mandibulae vpravo) a pravé lopatce. Difuzně symetricky zvýšená aktivita ve femurech a tibiích v sousedství růstových štěrbin v.s. při postižení kostní dřeně.
GFR 100,8 ml/min/l,73 m2
RTG srdce a plic, ECHO: Normální nález

   

Vstupní 123I MIBG scintigrafie

Příprava na vyšetření
· blokování štítné žlázy chlorigenem po dobu 4 dnů (začátek dva dny před aplikací radiofarmaka)
· podání projímadla v předvečer snímkování
Aplikovaná aktivita: 60 MBq pomalu i.v., přípravek MIBG (I123) injection, Mallinckrodt Medical
Přístrojové vybavení
gamakamera Sopha DST-XL, kolimátor LEHR, energie 159 keV, window 20%

Parametry snímkování
Statické snímky za 24 hodin od aplikace, matice 128x128, zoom 1,0, snímky á 900 sec. 

/obrázek č.1: vstupní 123I MIBG scintigrafie/

Závěr: Difuzní infiltrace kostní dřeně tumorem neuroektodermového původu (páteř, pánev, dlouhé kosti horních a dolních končetin, susp. žebra), kostní metastatický proces (baze pravé orbity mediálně, pravá mandibula). Hodnocení distribuce radiofarmaka v břiše je problematické. Fyziologická akumulace je zachována pouze v místě obvyklé lokalizace kupole pravého laloku jaterního, zatímco v oblasti dolní poloviny jater je rozsáhlý defekt akumulace. Difuzní patologická akumulace je v levém mesogastriu. Nález je nutné porovnat s výsledky sonografie nebo CT k posouzení lokalizace jater a nádorové tkáně.
 

Kontrolní 123I MIBG scintigrafie

Ve srovnání se vstupním vyšetřením vymizela patologická akumulace v kostní dřeni a ložiska ve skeletu (viz. obr. 2). Drobná ložisková akumulace paravertebrálně vlevo pod dolním okrajem levého laloku jaterního může odpovídat fyziologické akumulaci v levé nadledvině u pacientky po pravostranné adrenalectomii, dif. dg. by se mohlo jednat o metastatickou uzlinu. Vymizel rozsáhlý cystický útvar v pravém mesogestriu.
 
 

/obrázek č.2: kontrolní 123I MIBG scintigrafie/

Vývoj onemocnění k dnešnímu datu:
Histologické vyšetření nádorové tkáně získané z probatorní excize laparoskopickou cestou prokázalo, že se jedná o neuroblastom. Molekulární biologie: amplifikace N-myc v desítkách kopií, biologicky velmi nepříznivý typ. Po 2 sériích chemoterapie bylo vzhledem k cystické povaze residua tumoru a hrozící ruptuře přistoupeno předčasně k radikální operaci.
V současné době je pacientka po 5 sériích chemoterapie a transplantaci kostní dřeně. Všechny výsledky jsou v normě. Byla zahájena udržovací terapie retinoidy. 

Zhodnocení:

123I MIBG scintigrafie je u neuroblastomu indikována v iniciálním stagingu onemocnění, pro monitorování efektu terapie, recidivy onemocnění ev. před terapeutickou aplikací 131I MIBG pro ověření akumulační schopnosti tumorosní tkáně. Vyšetření se vyznačuje vysokou senzitivitou v diagnostice infiltrace kostní dřeně a kostních metastáz. Může je prokázat i při normálním nálezu z aspirátu kostní dřeně, RTG i scintigrafii skeletu. 123I MIBG scintigrafie umožňuje diferencovat přítomnost aktivního onemocnění od jizevnaté tkáně. Sentitivita vyšetření je u neuroblastomu nad 90%, specificita je téměř 100 %. 
Pokud pacient užívá léky, které interferují s akumulací a/nebo retencí radiofarmaka v cílové tkáni je nutné jejich vysazení v dostatečně dlouhém časovém odstupu (např. SOLANKIi S.S., BOMANJI J., MATHER S.J.,1992: A pharmacological guide to medicines which interfere with the biodistribution of radiolabelled meta-iodobenzylguanidine /MIBG/. Nucl. Med. Commun., 13: 513 - 521).

Pracoviště:

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie
2.LF a FN Motol
V úvalu 84
150 18  PRAHA 5

kontakt na autora:
MUDr. Hana Křížová
Tel: 224434663
e-mail: hana.krizova@lfmotol.cuni.cz

<< ZPĚT