ONKOLOGIE
- kazuistika ONK-21 ze dne 04.03.2003
Diagnostika
karcinoidu pomocí 111 In - Octreoscanu
při negativitě standardních rtg morfologických metodik
MUDr. Alexander Malán
Odd. nukleární medicíny
FN Plzeň - Lochotín
Anamneza
pacienta:
Rok narození 1938, věk 64 let, pohlaví mužské
RA: bez pozoruhodností
OA: v 6ti letech žloutenka, běžné dětské nemoci, několik
posledních let symptomatická léčba HT, před 2 roky zjištěná
hypertrofie prostaty
NO: cca v posledním roce pocity návalů horka, pocity tlaku v hlavě,
opakované presynkopální stavy, žaludeční nevolnosti. Po
konzumaci alkoholu flush v obličeji. Dušnost neguje, stejně tak
bolest na hrudi, stolice v normě.
Současná medikace: Betaloc, Inhibace, Norvasc, Omnic
PA: úředník
Fyzikální vyšetření:
TK 155/90 - 165/100 mm Hg, 82 Kg, 181 cm
Hlava + krk: bpn., dýchání čisté, sklípkové, akce srdeční
prav., ozvy ohraničené, bez šelestů. Břicho bpn., bez zn.
peritoneálního dráždění, peristaltika +, játra nezvětšena,
slezina nenaráží. Tapot. bilat. negativní, HK + DK: bpn..
Lab.: KO + dif. v mezích normy, stejně tak základní screening,
moč + sed. taktéž bpn..
Rytmus kortizolu 382,1…119,7 nmol/l, fT4 15,0, fT3 4,6, anti TPO
2, anti TG 19, anti TSH 0 U/l, volný moč. kortizol 300,4. PSA 5,8
ng/ml ( norma do 4,5 ), fU HIOK 312,3 umol/24h ( norma do 52 ) -
opakovaně stanoveny vyšší hodnoty.
Neurologické vyšetření: normální neurologický nález
RTG plic: parenchym bez ložisek a bez městnání, výraznější
bronchitická kresba, cf úhly volné, srdce příčně uloženo,
hraniční šíře.
DUSG extrakraniálních tepen: pouze drobné nástěnné sklerotické
změny oboustranně, jinak prakticky normální nález na ACC, ACI,
ACE a AV bilaterálně.
Sono břicha: játra, žlučník, žlučovody a slezina bez patol.
změn.
Ledviny - dutý systém bilat. norm., vaskularizace parenchymu norm.,
perif. doppler. signál normální. Retroperitoneum: aorta norm. šíře,
vícečetné hypoechogenní oválné útvary až splývajícího
charakteru v dolním retroperitoneu, útvary mají typickou
vaskularizaci uzlin. Jedná se o pakety patol. změněných uzlin.
Periton. dutina bez volné tekutiny.
Echokardiografie: mírná koncentrická hypertrofie LKS, jinak normální
nález.
EKG: akce srdeční prav., sinusový rytmus, 72/min, sklon EOS
intermed., PQ 0,16, bez ischemických změn.
CT břicha: v oblasti nadledvin ani v retroperitoneu ( až na několik
drobných mízních uzlin ) patologické změny neprokázány. Hy
prostaty. Mírná hepatomegalie.
RTG - enteroklýza: v zobrazeném úseku TK až po tračník
neprokazuji známky porušení lumen, rigiditu ani zřetelné
patologické defekty. Šíře TK je přiměřená,
v celém úseku čilá peristaltika. V oblasti terminálního ilea
bpn., dop. ještě koloskopii či irrigo k vyloučení eventuálních
změn na tračníku.
Kolonoskopie: divertikulosa sigmoidea, vnitřní hemorrhoidy.
Esofagogastroduodenoskopie: hiátová hernie, jinak normální nález
na horní části trávicího traktu.
Scintigrafie nádorů 111
In - octreotidem
Přístrojové vybavení: gamakamera Siemens ECAM,
kolimátory Medium Energy LP
4.4.2002 - Po aplikaci radiofarmaka ( 111In - přípravek
OctreoScan, Mallinckrodt Medical, aktivita 150 MBq ) pořízeny
planární celotělové záznamy za 4h, poté realizovány SPECT záznamy
břicha. Kromě toho ještě pořízeny standardně cílené statické
záznamy trupu z AP i PA projekce. V odstupu 24 h pak pořízeny již
jen cílené statické záznamy.
Prakticky na všech záznamech ( časných i pozdních ) je patrná
nepochybná patologická akumulace RF v dutině břišní, a to ve
středním mesogastriu a epigastriu. Toto ložisko má pruhovitý
charakter, odhadem kolem 13 cm. Jiné změny neprokazujeme.
Re: vyšetření prokazuje nepochybné patologické vychytání RF
ve stěně tenkého střeva, a to v úseku dlouhém cca 10 - 15 cm.
Přesnou lokalizaci postižení tenkého střeva nelze spolehlivě
stanovit. Etiologicky se bude nejspíše jednat o karcinoid.
/Obrázek č.1: Celotělový záznam z AP a
PA projekce ( 4 h od aplikace 150 Mbq 111In - octreotidu, gamakamera
Siemens ECAM, kolimátory Medium Energy LP, rychlost posunu 9 cm/min
)/
/Obrázek č.2: SPECT záznam - koronární
řezy ( gamakamera Siemens ECAM, kolimátory Medium Energy LP, záznam
64 framů po 3 st., 1 frame a 30 s)/
29.5.2002 - druhá aplikace Octreoscanu před operačním výkonem,
identický scintigrafický nález ve srovnání s vyš. ze dne
4.4.2002.
Operační výkon - 30.5.2002 - již vizuálně patrné TU
postižení stěny tenkého střeva s prorůstáním do cévního
systému mesenteria. Použití scintilační sondy přístroje
Europrobe není vzhledem k velikosti nálezu již potřebné.
Histologické vyš. potvrdilo dg. infiltrativně rostoucího
karcinoidu. Nález hodnocen jako inoperabilní, pacient se t.č. léčí
na RTO FN Plzeň.
Diskuse:
Kazuistika se se týká 64 let starého muže s dg. hypertenze,
hypertrofie prostaty, hypercholesterolemie a lymfadenopathie se
zhruba roční anamnesou pocitů návalů horka, presynkopálních
stavů, žaludeční nevolnosti, tlaků v hlavě a po konzumaci
alkoholu flushe v obličeji. Byly provedeny všechny standardní
klasické vyšetřovací metody, které vyzněly v podstatě
negativně ( CT negativní, sono břicha - prokazuje pouze větší
lymfatické uzliny v retroperitoneu, RTG - enteroklýza,
kolonoskopie, EGDF ). Jedinou objektivní patologií tedy laboratorní
hodnoty opadu HIOK do moče. Rozuzlení v podstatě přineslo až
scintigrafické vyšetření, které prokázalo výrazný patologický
nález v dutině břišní a umožnilo tak pacienta indikovat k
operačnímu výkonu. Vzhledem k negativitě všech strukturálních
vyš. metod se předpokládalo, že nádor bude těžké v dutině břišní
lokalizovat a proto bylo RF aplikováno pacientovi ještě jednou
den před vyšetřením s tím, že
v průběhu operace chirug použije gamasondu Europrobe. Tento přístroj
však nakonec chirurg nemusel použít, neboť již vizuálně byl
patrný v dutině břišní infiltrativně rostoucí tumor ve střední
třetině tenkého střeva, který již zasahoval cévní systém
mesenteria. Je s podivem, že poměrně velký TU - i když
infiltrativně rostoucí - nebyl patrný klasickými metodikami, pro
které je zřejmě oblast tenkého střeva značně nepřehledná.
Význam scintigrafického vyšetření: jako jediné ze zobrazovacích
metod prokázalo jednoznačný patologický nález, který umožnil
indikovat operační výkon.
Bohužel pro pacienta se diagnostikoval již inoperabilní tumor,
který nemohl být resekován.
Pracoviště:
FN Plzeň
- Lochotín
Oddělení nukleární mediciny
Primář: MUDr. Jan Záhlava
Alej Svobody 80
304 60 PLZEŇ
kontakt na autora:
tel.: 377103190
e-mail: malan@fnplzen.cz
<<
ZPĚT
|
