Klinická kapitola

<< ZPĚT

Zobrazení leiomyosarkomu po aplikaci
99mTc sulesomabu (Leukoscan) 

MUDr. I. Bradáčková¹⁾, MUDr. J. Stejskal²⁾
1) Oddělení nukleární medicíny
2) Radioterapeutické oddělení
Nemocnice Jihlava

Úvod:

99mTc - sulesomab je značený Fab fragment anti-NCA-90 (antigen je přítomen na povrchu zralých lidských granulocytů ) a je indikován k diagnostickému zobrazení osteomyelitidy. Po i. v. aplikaci se sulesomab lokalizuje v místě zánětu převážně nespecificky na základě vzestupu vaskulární permeability s následnou vazbou na aktivované granulocyty. Pokud tato situace nenastane, zůstává aplikovaný preparát v cirkulaci 
do doby, než je postupně vyloučen - převážně ledvinami.
Vzhledem k tomu, že sulesomab zkříženě reaguje s CEA, je nutno též pamatovat na možnost interakce s CEA pozitivními tumory, a takto pak jejich zobrazení. 

Kazuistika:

52 letá žena byla operována ve 4/2002 pro spirální zlomeninu diafýzy holenní a lýtkové kosti pravé dolní končetiny. Při pravidelném ambulantním sledování pooperačního průběhu, který byl několik měsíců příznivý, začala pacientka udávat v 9/2002 bolesti v kyčlích a přechodně zvýšenou teplotu.V 10/2002 byly zjištěny poprvé pozitivní zánětlivé markery (FW 130/hod., CRP 95,6 mg/l). Ambulantní ortoped proto indikoval scintigrafii kostí. 

Celotělový sken kostí (15. 10. 2002 - obrázek č. l), přípravek Technescan HDP, Mallinckrodt  svědčil pro patologickou akumulaci radiofarmaka v místě předchozí zlomeniny a následné osteosyntézy pravé tibie a fibuly. V rámci dif. dg. bylo doporučeno doplnit o vyšetření 
po aplikaci 99mTc sulesomabu k vyloučení případné osteomyelitidy ve sledované oblasti.
 

/Obrázek č.l: Celotělový sken kostí po i. v. aplikaci 99mTc HDP (15.10.2002 ). Patologická akumulace RF v místě předchozí zlomeniny a následné osteosyntézy tibie a fibuly vpravo/

Toto vyšetření však ortoped prozatím neindikoval a když se v krátké době nato objevily septické teploty, byla pacientka ještě v 10/2002 hospitalizována.V průběhu diferenciálně diagnostických postupů byl zjištěn zánět paranazálních dutin. Na základě biopsie materiálu, odebraného 
při sinoskopii z pravé dutiny maxilární (aktinomykotické drůzy), byl stav hodnocen jako pravděpodobná aktinomycetická sepse při aktinomykóze
v pravém a.Highmori. Kultivačně aktinomycety zachyceny nebyly. Následná terapie Dalacinem C (klindamycin ) se jevila jako úspěšná. Pacientka byla dne 8.11.2002 propuštěna subjektivně bez obtíží a byla doporučena dlouhodobá léčba Dalacinem C.
FW před propuštěním 102 /113, CRP pokleslo z 204,1 na 36 mg/l.
Při kontrolním ambulantním vyšetření 14 dnů po propuštění se však klinický stav pacientky jevil zhoršen, byla slabá a malátná, unavená, zhubla, měla teploty kolem 38 C. Proto byla dne 9. 12. 2003 rehospitalizována, terapie Dalacinem C pokračovala.
Z laboratorních vyšetření při přijetí: FW 130/ neměřitelná, CRP 178,1 mg/l. Leukocytosa však přítomna nebyla. Hladina prokalcitoninu 0,200 ng/ml (norma 0 - 0,500).
Přes následnou změnu antibiotické terapie (ciprofloxacin)se klinický stav pacientky nezlepšil, laboratorní nálezy rovněž ne. 
Diferenciálně diagnosticky se opět začalo pomýšlet na osteomyelitidu bércové a lýtkové kosti vpravo v místě osteosyntézy po předchozí zlomenině (4/2002 ).
 

Scintigrafické vyšetření pomocí 99mTc sulesomabu (LeukoScan)

Dne 23. 12. 2002 byla proto provedena již dříve doporučovaná scintigrafie po i. v. aplikaci 99mTc sulesomabu (přípravek LeukoScan, Immunomedics Inc.) (obrázek č.2).





/Obrázek č.2: Celotělový scan po i. v. aplikaci 99mTc sulesomabu (LeukoScan) (23.12.2002 ). V měkkých tkáních levého stehna na úrovni kyčelního kloubu (spíše ventrolaterálně) dobře ohraničené, oválné patologické ložisko, o přibližné velikosti 10 x 8 cm/

Překvapením bylo patologické ložisko v měkkých tkáních levého stehna na úrovni kyčelního kloubu, ventrolaterálně, oválného tvaru, přesně ohraničené, o přibližné velikosti 10 x 8 cm. V místě předchozího traumatu a následné osteosyntézy pravé holenní a lýtkové kosti patologické změny nenalezeny.
Vzhledem k podanému radiofarmaku bylo vyjádřeno podezření z abscesu v měkkých tkáních levého stehna. Zajímavé bylo, že pacientka v této lokalizaci bolesti nikdy neuváděla. 
Téhož dne zhotovené CT popisované ložisko potvrdilo a následně ještě na radiodiagnostickém pracovišti provedena punkce, kdy byla odebrána 
z ložiska sangvinolentní vazká tekutina. 
Tentýž den, t.j. 23.12.2002, došlo k operační revizi, kdy chirurg popisoval ložisko změklé tkáně až charakteru rybího masa, velikosti 8 x 10 cm, drolivé, prosáklé, zkalené sangvinolentním výpotkem. Rána byla adekvátně ošetřena.
Následovala změna antibiotické terapie (amikacin). 

Z laboratorních nálezů:

Kultivační vyšetření punktátu z 23.12. 2002 (odběr na radiodiagnostickém pracovišti) - aerobní kultivace: mikroby neprokázány.
Mikroskopické vyšetření téhož: leukocyty +, epitelie +.
Kultivační vyšetření sekretu z 23.12.2002 (odběr na chirurgickém pracovišti) - aerobní kultivace: mikroby neprokázány.
Mikroskopické vyšetření téhož - amorfní drť
Kultivační vyšetření tkáně z 23.12.2003 (odběr na chirurgickém pracovišti) - aerobní kultivace: Staphylococcus epidermidis.
Hemokultury opakovaně negativní: 9.12., 11.12., 12.12., 14.12.,15.12.2002.
V pooperačním průběhu se pacientka subjektivně zlepšila, došlo k výraznému poklesu CRP.
(CRP 23.l2.2002…236mg/l, 26.12.2002…..86,6 mg/l, 2.1.2003…. pod 5mg/l).
Histologické a imunohistochemické vyšetření odebrané tkáně z 23.12.2002 - (dvě čtení): tumor z vřetenovitých buněk s četnými jadernými atypiemi, tedy relativně vysoce maligní. Tumor aktin hladké svaloviny positivní. Desmin, EMA (epiteliální membránový antigen) a S100 protein negativní. Závěr: relativně méně zralý leiomyosarkom.
Patolog současně potvrdil minimální přítomnost leukocytů v histologickém preparátu, jejich větší množství však nenalezl. 
Další terapie byla vedena již onkologem, který doporučil scintigrafické vyšetření po aplikaci 99mTc MIBI pro upřesnění viability případné reziduální tumorozní tkáně (16.1. 2003 - obrázek č.3).

/Obrázek č.3: Celotělový sken po i.v. aplikaci 99mTc MIBI (16.1.2003). Reziduální viabilní tumorózní tkáň v měkkých tkáních levého stehna na úrovni kyčelního kloubu ventrolaterálně./

Reziduální tumorozní tkáň byla v místě sledovaného ložiska dosud přítomna, proto následoval radikální chirurgický výkon (21.1.2003).
Kontrolní histologický nález z odebrané reziduální tkáně (dvě čtení): poměrně dobře diferencovaný leiomyosarkom, invazivně prorůstající do kosterní svaloviny.
Pacientka se podrobila na radioterapeutickém oddělení zdejší nemocnice do června 2003 5 cyklům chemoterapie a pooperační aktinoterapii kyčelní oblasti vlevo. V červnu byl její zdravotní stav hodnocen onkologem jako uspokojivý.
V květnu zhotovený celotělový sken po i. v. aplikaci 99mTc MIBI neprokázal reziduální viabilní tumorozní tkáň ani ve sledované oblasti, ani 
v jiné lokalizaci (obrázek č.4).

/Obrázek č.4: Celotělový sken po i.v. aplikaci 99mTc MIBI (5/2003). V měkkých tkáních levého stehna po terapii bez průkazu případné reziduální viabilní tumorózní tkáně./

Diskuze:

Metody nukleární medicíny v diferenciální diagnostice uvedené kazuistiky byly zásadní. Především scintigrafické vyšetření vyloučilo případnou osteomyelitidu a jako první objevilo patologický útvar v měkkých tkáních levého stehna a obrátilo pozornost kliniků adekvátním směrem. 
Histologický nález tkáně z ložiska svědčil pro leiomyosarkom, minimální přítomnost leukocytů však připouštěla jeho abscedující formu. 
Klinický průběh odpovídal až do příznivého obratu po operačním výkonu sepsi. Z klinického hlediska je k diskuzi, do jaké míry se na závažném dlouhodobém průběhu onemocnění podílela na počátku onemocnění aktinomycetická sepse a v dalším průběhu pak abscedující leiomyosarkom - či kombinace obou?
Z diagnostického hlediska je zobrazení leiomyosarkomu po aplikaci 99mTc sulesomabu neobvyklé, i když například u rhabdomyosarkomu bylo již popsáno. Tato skutečnost se vysvětluje zkříženou reakcí podané značené protilátky s CEA na membráně buněk rhabdomyosarkomu.Zobrazil se tedy leiomyosarkom proto, že jeho buňky mohly mít na svém povrchu CEA? V dostupné literatuře jsme však údaj o přítomnosti CEA 
na povrchu buněk leiomyosarkomu nenalezli. V našem případě imunohistochemické vyšetření CEA rovněž neprokázalo.
Na základě podrobného rozboru klinického průběhu a laboratorních nálezů se tedy spíše přikláníme k názoru, že základní příčinou závažného klinického průběhu onemocnění byl abscedující leiomyosarkom, kdy přítomnost granulocytů umožnila vizualizaci tumorozního ložiska po podání 99mTc sulesomabu. 

Závěr:

Kazuistika prezentuje možnost zobrazení abscedujícího leiomyosarkomu měkkých tkání stehna radiofarmakem, které je indikováno k diagnostice osteomyelitidy.

Pracoviště:

Okresní nemocnice Jihlava
Oddělení  nukleární medicíny
Vrchlického 59
586 33 Jihlava
primář: MUDr. Ivana Bradáčková

kontakt na autory:
e-mail: ivana.bradackova@nemji.cz
Tel.: 567 157 884

<< ZPĚT