Klinická kapitola

<< ZPĚT

Hepatocelulární karcinom

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

Scintigrafie po podání ⁶⁷Ga-citrátu je užívána u nemocných k lokalizaci zánětlivých procesů, k nespecifickému zobrazení a lokalizaci tumorů.


Kazuistika:

58 letý pacient s touto anamnézou:
RA: matka DM
OA: hypertenze, nekouří, alkohol: 1 pivo denně.
NO: V polovině února 2005 se objevují teploty 38-39 ^oC. Jinak byl bez potíží. U obvodního lékaře v březnu zjištěna hepatomegalie. Na USG a CT břicha popisovaná objemná expanze zasahující větší část pravého jaterního laloku.
Při hospitalizaci na interním oddělení v krevním obraze leukocyty 10,1, Hb 114, ery 3,93, trombo 541, FW 20/ hod., CRP 198, CMV, EBV negat. Bilirubin v séru 11, GMT 5,75, ALP 5,02, ALT 1,68, AST 5,66. Stolice a moč kultivačně negativní, hemokultury negativní.
Rtg plic: nález v normě.
CT břicha: objemná expanze zasahující větší část zvětšeného pravého laloku je zejména po KL dosti netypická. K průkazu cévního zásobení by bylo nutné doplnění 2 fázového vyšetření, nezbytný odběr tkáně k histol. vyšetření.
USG břicha: expanze zaujímající téměř celý pravý jaterní lalok a roztlačující cévní struktury. Porta bez trombozy. Má komplexní charakter, absces málo pravděpodobný, spíše nádorová léze. Mohlo by jít i o hemangiom.
I když nález nebyl typický pro jaterní hemangiom a byla plánována jaterní biopsie, byl pacient odeslán na scintigrafii k vyloučení jaterního hemangiomu. Tomografickou scintigrafii (obr.1) jsme provedli po podání 700 MBq in vitro značených autologních erytrocytů (in vitro značení erytrocytů pomocí přípravku UltraTAG RBC firmy Mallinckrodt Medical) na tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens (na této kameře byly provedeny i následující další dvě scintigrafie).

/ Obr. č. 1: Tomografická scintigrafie jater - SPECT  ^99mTc-erytrocyty. V horních dvou vodorovných řadách
řezy transverzální,v prostřední řadě řezy sagitální, v dolní řadě řezy koronální /

Prokazujeme velký ložiskový defekt v téměř celém pravém jaterním laloku, vylučujeme přítomnost hemangiomu. Následující den jsme provedli tomografickou scintigrafii (SPECT) jater za 15 minut po i.v. podání 500 MBq ^99mTc-Sn-koloidu (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc Ultratechnekow firmy Mallinckrodt Medical). Nález je obdobný jako při předchozím vyšetření značenými erytrocyty, v rozsáhlém defektu v pravém jaterním laloku neprokazujeme přítomnost Kupferových buněk (obr. 2).

/ Obr. č. 2: Tomografická scintigrafie jater - SPECT  ^99mTc-koloidem. V horních dvou vodorovných řadách
řezy transverzální,v prostřední řadě řezy sagitální, v dolní řadě řezy koronální /

Poté byl ještě nemocný odeslán k scintigrafii po aplikaci gália. Po i.v. podání 200 MBq citronanu gallitého (⁶⁷Ga) (přípravku Gallium (Ga67) Citrate injection firmy Mallinckrodt Medical) byla provedena celotělová scintigrafie. V játrech je zvýšená depozice radioaktivity s maximem ve ventrokaudální části pravého jaterního laloku (obr. 3). Může se jednat o absces v pravém jaterním laloku, ale také o nespecifické vychytávání gália v tumoru.

/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie po aplikaci gálium citrátu v přední a zadní projekci/

Během hospitalizace byl CT biopsií jater získán materiál v malém množství, navíc značně zhmožděný. Ani doplňující imunohistochemická vyšetření nevedla k diagnóze. Nelze vyloučit ani hepatocelulární karcinom v cirhotickém terénu.

Všechna provedená vyšetření nevedla k jednoznačné diagnóze. V úvahu připadá jaterní nádor nebo absces. Pacient byl proto přeložen na chirurgické oddělení. Na tomto oddělení následně po USG cílené punkci pacient operován –

operace v rozsahu rozšířené pravostranné hemihepatektomii, CHCE.
Histologicky byl prokázán hepatocelulární karcinom pravého laloku jater velikosti 15 cm. Peroperačně v ligamentum hepatoduodenale a podél malé křiviny žaludku zvětšené uzliny velikosti cca 1-2 cm.
Onkologické konzilium: vzhledem k velikosti tumoru a zvětšeným uzlinám je indikována pooperační chemoterapie.


Závěr:

U pacienta, jehož prvními dominujícími příznaky byly zvýšené teploty, byla provedena série scintigrafických vyšetření – SPECT jater se značenými autologními erytrocyty a se značeným koloidem, celotělová gáliová scintigrafie. Zjistili jsme rozsáhlou ložiskovou lézi v převážné části pravého jaterního laloku. Podle vyšetření s gáliem se mohlo jednat o tumor nebo jaterní absces. Následně provedený operační zákrok a histologické vyšetření rozsáhlého expanzivního procesu prokázal hepatocelulární karcinom.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT