Klinická kapitola

<< ZPĚT

Octreoscan - vliv nálezu na léčebnou strategii

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:
Pacient s prokázanými jaterními metastázami karcinoidu ilea byl scintigraficky vyšetřen k vyloučení nebo potvrzení dalších metastáz kvůli rozhodnutí o nasazení arteriální chemoterapie metastatického postižení jater.

Kazuistika:
58 letý pacient s touto anamnézou:
OA: CHCE, operace pravostranné tříselné kýly a pupeční kýly, hemoroidů.
FA: 0
NO: V září 2005 byl pacient přijat na chirurgické oddělení pro dva dny trvající bolesti v horní polovině břicha. Bolesti byly dosti neurčité, charakteru spíše tlakového, tupého, bez iradiace. Dietní chyby si nebyl vědom. V noci se bolesti vystupňovaly. Ráno zvracel. Stolice byla ráno.Byl bez teplot a bez dysurií.
Při hospitalizaci:
Rtg plic a břicha: subileozní stav.
USG břicha: vícečetná ložiska v játrech, susp. hemangiomy.
CT břicha: játra jsou nezvětšená, s vícečetnými ložisky v obou lalocích (nejméně 10 ložisek), největší ložiska jsou v VIII. segmentu ve vrcholu jater a v V. segmentu v hilu vel. asi 30x20 mm, další ložiska jsou do velikosti 15 mm. Ložiska jsou nativně vesměs mírně hypodenzní, v časné portovenozní fázi se většina ložisek sytí (dvě však zůstávají hypodenzní). Ve fázi ekvilibria jsou všechna ložiska mírně hypodenzní (wash out). Slezina, pankreas, nadledvinky a ledviny bpn. Vpravo v meso-hypogastriu naléhá na kličku ilea ložisko velikosti 17x15 mm, zřetelně se sytí po k.l., vybíhá do okolního tuku drobnými fibrózními proužky. Okolní kličky ilea mají lehce ztluštělou (po k.l. vrstevnatou) stěnu. Bez distenze orálnějších kliček. Ojedinělé drobné divertikly v sigmoideu. Bez signifikantně zvětšených uzlin. Závěr: v.s. drobný karcinoid ilea, mnohočetná hypervaskularizovaná ložiska v játrech jsou nejspíše metastázy karcinoidu.
Kolonoskopie totální: minipolyp rekta, snesen kleštěmi, stp EPE v sigmatu, kde tetováž v 28 cm od anu, ostatní do termin. ilea norma.
KO: leu 9,1..5,5, neutrofily 89..70, granulycyty 5..21, eosinof. 0..2, basofily 1, monocyty 5..7, ery 5,23..4,46, Hb 154..128, HTK 0,443..0,381, trombo 196..274. Biochemie: Na, K, Cl, urea v normě, Ca 1,98..2,11, kreatinin 127..117, bilirubin celk. 20,1..21,9, bilirubin konjug. 6,2, AMS-S 1,22..1,62, ALT 0,64..1,05, AST 0,61..1,14, ALP 1,41, GMT 0,66, glukóza 8,5..5, CRP 7,7..60,3. 5-HIOK 9,6.
Operace:
Hemicolectomia l.dx.
Asi 10 cm od Bauhinské chlopně bylo zjištěno zúžení se změnami v mesenteriu, které odpovídá popsanému karcinoidu na CT. Resekce terminálního ilea, céka s apendixem, vzestupného tračníku, anastomoza ileotransverzální end to end. Biopsie marginální metastázy v játrech (na okraji pravého laloku vel. 10 mm). Na játrech dorzálně patrno dalších 4-5 metastatických ložisek.
Histologické vyš.: exofyticky rostoucí tumor terminálního ilea velikosti 1,5x1,7x1,5 cm, uložen intramukozně, do svaloviny neprorůstá, ve spodině endolymfatická a endovazální invaze, v mezenteriu dvě samostatná ložiska vel. 1,8x1,5x1,5 cm a 0,3 cm- infiltrované lymfatické uzliny. Histologický nález odpovídá karcinoidu ilea. Biopsie jaterní metastázy: histologický obraz odpovídá metastáze karcinoidu v játrech. Z 8 odebraných lymfatických uzlin v 1 LU metastáza karcinoidu.

Shrnutí hospitalizace na chirurgickém oddělení: Pacient přijat v subileozním stavu. Bylo provedeno USG, CT a kolonoskopie s nálezem karcinoidu distálního ilea. Nemocný operován - provedena pravostranná hemikolektomie. Moč vyšetřena na přítomnost 5 hydroxyindoloctové kyseliny, hodnota hraniční. Histologicky potvrzen karcinoid terminálního ilea a jaterní metastáza karcinoidu. Pooperační průběh bez komplikací.

Pacient poté přijat na radioterapeutickou kliniku k provedení onkologické terapie. Během hospitalizace již výrazně zvýšená hladina 5-hydroxyindoloctové kyseliny v moči (61,6), kyselina vanilmandlová v moči
10,0 mg/24 hod. Okultní krvácení neprokázáno.

U pacienta s prokázaným karcinoidem ilea, s generalizací do jater, stavem po pravostranné hemikolektomii se nelze vyjádřit k radikalitě operace vzhledem k rozsahu tumoru v dutině břišní. Je zvažována regionální chemoterapie cestou a. hepatica (v případě metastáz jen v játrech) nebo systémová chemoterapie. Aby mohlo být o léčebném postupu rozhodnuto, je potřeba znát rozsah postižení. Proto byl pacient odeslán na naše oddělení k provedení scintigrafického vyšetření.

Scintigrafické zobrazení:

Po příslušné přípravě jsme provedli planární celotělovou scintigrafii za 5 hod. (viz obrázek č.1) s cílenou tomografickou scintigrafii břicha (viz obrázek č.2), dále cělotělovou scintigrafii za 24 hod. (viz obrázek č.3) po i.v. podání 150 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické kameře E.CAM firmy Siemens. Je patrná jednak fyziologická depozice radioaktivity ve slezině, ledvinách (v ledvinách výraznější), močovém měchýři a difuzně v játrech. V játrech jsou četná patologická ložiska – především ve ventrální, laterální a dorzální části pravého jaterního laloku, odpovídající mnohočetným jaterním metastázám karcinoidu. Jinde jsme při celotělové scintigrafii další metastatická ložiska neprokázali.
 

/Obr.č. 1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu/
 

/Obr.č. 2: SPECT břicha 5 hod. po aplikaci OctreoScanu Horní 2 řady: transverzální řezy, Třetí řada: sagitální řezy, dolní 3 řady: koronální řezy/
 

/Obr.č. 3: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu/
 

Diskuse a závěr:

Scintigrafické vyšetření Octreoscanem potvrdilo přítomnost mnohočetných jaterních metastáz karcinoidu ilea především ve ventrální, laterální a dorzální části pravého jaterního laloku. Jinde jsme metastázy nezjistili. Tím se pro onkologa otevírá možnost pro použití regionální chemoterapie cestou a.hepatica. Při zjištění metastáz i mimo játra by byla indikována systémová chemoterapie. Vyšetření Octreoscanem je cenným a důležitým diagnostickým postupem, jehož výsledek podstatným způsobem ovlivní výběr terapeutického postupu.

Poděkování:

Za spolupráci děkuji MUDr. Petře Twardzikové z Radioterapeutické kliniky FNsP Ostrava.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT