Klinická kapitola

Kontrola efektu léčby plicní embolizace 

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod

Kombinaci perfuzní a ventilační scintigrafie plic lze využít nejen pro diagnostiku, ale i pro sledování terapeutického efektu u plicních embolií.


Kazuistika

52 letá pacientka:
RA: matka kardiačka, zemřela v 78 letech na IM.
AA: alergie na Ketazon a náplast.
OA: obezita, 3 roky má hypertenzi, před 19 roky hluboká flebotromboza dolní končetiny po úraze Achillovy šlachy.
GA: porody 0, interupce 0, antikoncepce 0, menses pravidelné.
FA: Tenormin 100 1x1, Rhefluin 1x1, Enap 10 2x1, Lipanthyl 100 mg 1x1. 
NO: Pacientka je 14 dní dušná s progresí poslední tři dny. Je bez zvýšených teplot, nekašle. Má pálivé bolesti na hrudníku po styku s chladným vzduchem trvající asi 20 minut. Nyní je bez bolestí. Občas má křeče v lýtkách.
Pro dušnost byla hospitalizována na int. oddělení.
Obj. nález: pacientka obezní, TK 150/80..140/80, TF 120/min..80/min reg. Nález na hrudníku, břichu i DK bez patol.nálezu. TT 36,6 oC. Rtg srdce a plic: nález v normě. KO: leukocyty: 9,7..5,0..5,7, jinak KO v normě. FW 3..10/1 hod. Ekg: negat. TIII, V1-4.
D-dimery: hladiny zvýšené. Antitrombin III 82,5%. Hraniční hodnoty proteinu C a proteinu S, rezistence na aktiv. protein C., antifosfolipidové protilátky neprokázány. Saturace Hb02: 0,912..0,942..0,867..0,869, pH 7,386..7,436..7,301..7,369. 
Biochem. vyš.: triacylglyceroly 2,5 mmol/l (zvýšená hladina), troponin I do 0,22 ug/ml (v normě).
Sonografie venozního systému dolních končetin: bez známek flebotrombozy hlubokého žilního systému DKK.
Echokardiografie: LK nezvětšená, EF asi 60%, lehká trikuspifální insuficience, nadhraniční velikost PK, známky lehké plicní hypertenze, bez průkazu trombů.

Nemocná byla odeslána na naše oddělení k provedení plicní scintigrafie k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.

Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic:

Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležící pacientky 200 MBq ^99mTc MAA (aplikována vyšší aktivita pro obezitu pacientky) a provedli perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích v poloze pacientky vsedě kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacientky a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 1). Jsou patrné vícečetné perfuzní defekty v obou plicních křídlech s normální ventilací v obou plících se závěrem: nález s vysokou pravděpodobností svědčí pro plicní embolizaci.




/ Obr. č. 1: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře/


Pacientka byla přeložena na JIP, léčena Clexanem, inhalací kyslíku, poté Warfarinem. Při nasazené terapii byla nemocná bez potíží, kyslíková saturace 98%, na antikoagulační terapii INR 2,27.

Tři týdny po prvním scintigrafickém vyšetření byla kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic zopakována po i.v. aplikaci ^99mTc MAA a po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 2).
Ve srovnání s prvním vyšetřením došlo v levé plíci k úplné úpravě perfuze a vymizení regionálních poruch perfuze, v pravé plíci je jen mírná hypoperfuze v posterobazálním segmentu dolního laloku a dále na rozhraní dolního a středního laloku. Ventilační scintigrafie plic je opět normální, bez poruch ventilace Jedná se tedy o jen velmi drobná rezidua před třemi týdny prokázaných regionálních poruch perfuze.




/ Obr. č. 2: Kontrolní kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře/


Po třítýdenní hospitalizaci byla pacientka propuštěna v dobrém stavu domů s nasazenou trvalou antikoagulační terapií Warfarinem.


Diskuse a závěr

Perfuzní a ventilační scintigrafie plic je často využívána k průkazu nebo vyloučení přítomnosti embolizace do plícnice a také slouží ke kontrole úspěchu antikoagulační terapie.
V uvedeném případě 52 leté pacientky byla kombinovanou plicní scintigrafií prokázána plicní embolie při nejasném primárním zdroji (flebotromboza dolních končetin nebyla zjištěna). Při příslušné antikoagulační léčbě došlo jak k ústupu obtíží, tak i k objektivnímu výraznému zlepšení, jak dokumentujeme na kontrolní simultánně provedené perfuzní a ventilační scintigrafii plic, která byla uskutečněna za tři týdny po prvním scintigrafickém vyšetření. Je tak doložen velmi dobrý terapeutický efekt podávané antikoagulační terapie.


Poděkování

Za spolupráci děkuji MUDr. Paule Habrmanové z Interního oddělení NsP v Karviné Ráji.

Pracoviště:

kontakt na autora:
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz