Klinická kapitola

Přínos metody SPECT v diagnostice tromboembolické choroby
pomocí perfúzně-ventilačního plicního scanu

MUDr. Jaromír Bernátek
oddělení nukleární medicíny
Krajská nemocnice T. Bati a.s., Zlín

Muž, 30 let.

Pacient po artroskopii pravého kolenního kloubu přijat na IK IPVZ s progredující dušností a otok PDK.

Z rodinné anamnézy: matka se léčí s hypertenzní chorobou

Z osobní anamnézy: st.p.operaci flegmonózní appendicitidy

Nynější onemocnění: dušnost a otok PDK po artroskopickém vyšetření

Objektivní nález: klidová dušnost, bez cyanosy, tachykardie cca 150/min, ozvy bez zřetelných šelestů, TK 125/80 torr, dýchání bez vedlejších fenomenů, otok pravého lýtka

Laboratorní screening: D-dimery na 5000, TnI neg.,další v normě

Z vyšetřovacího programu: ekg-SV tachykardie cca 160/min, susp.fibrilace síní, RTG plic v normě, echokardiografie-disproporce PK, gradient na Tri chlopni od 30 do 70 mmHg při FS, duplexní sono žil DKK s nálezem čerstvé F-P flebotrombozy PDK.

Vyjádřeno podezření na tromboembolickou chorobu, podán preparát Actilyse dle algorytmu.Vzhledem k paroxysmu fibrilace síní do terapie přidán amiodaron-poté dochází k verzi na sinusový rytmus

Diagnóza oboustranné plicní embolie potvrzena perfúzně-ventilačním plicním scanem: nejprve provedena perfúzní plicní scintigrafie pomocí 185 MBq ^99mTc-MAA metodou planární ve 4 projekcích-AP,PA,LPO,RPO (na kameře GAMMA MB 9200,použit kolimátor pro nízké energie a vyhodnocovací systém Gamma 11). a SPECT (na dvouhlavé SPECT gamakameře AXIS(2001) fy. Picker, vyhodnocovacím zařízení ODYSSEY LX. Parametry akvizice: matrix 128x128, kolimátor LEHR-Par.), poté ventilační plicní scan pomocí ^81mKr (přípravek KryptoScan) stejnými metodami na identických přístrojích.
Nález mnohočetných totálních výpadků perfúze ostrých okrajů segmentárního charakteru v obou plicních křídlech při zcela normální ventilaci zplňuje kriteria pro dg.plicní embolizace-viz.obr.příloha.

V dalším průběhu hospitalizace provedeno vyšetření na kongenitální trombofilií (negativní), prokázana pouze homozygotní mutace Val-34-Leu koagulačního faktoru F XIII. Postupně dochází k úpravě stavu, dušnost ustupuje, přetrvává sinusový rytmus. Pacient převeden na antikoagulační léčbu Warfarinem.Při hodnotách INR v terapeutickém rozmezí propuštěn do domácí péče.

Diskuze: výše uvedený pacient vzhledem k jednoznačnosti perfúzně-ventilační scintigrafie slouží spíše jako ilustrace možností metody SPECT. Tato samozřejmě mnohem přínosnější v případech ne zcela jednoznačných, jako je tomu u výpadků perfúze v poněkud atypických lokalizací, dále při možnosti falešně pozitivních nálezů (rozšířený srdeční „stín“). Další výhodu vyšetření metodou SPECT vidím v mnohem přesnějším vyhodnocení poměru perfúze obou plic, resp. jednotlivých plicních polí.

/Obr.1.: Perfúzní plicní scintigrafie pomocí ^99mTc-MAA metodou SPECT s následnou rekonstrukcí v rovině transversální, sagitální a koronální s mnohočetnými totálními výpadky segmentárního charakteru v obou plicních křídlech/

/Obr.2.: Ventilační plicní scintigrafie pomocí ^81mKr metodou SPECT s následnou rekonstrukcí v rovině transversální, sagitální a koronální se zcela zachovalou ventilací/

/Obr.3.: Totální výpadky perfúze plicní v obou plicních křídlech při 3D zobrazení metodou SPECT/

/Obr.4.: Zcela normální ventilační plicní scan metodou SPECT při 3D zobrazení/

/Obr.5.: Překrytí koronálních projekcí ventilačního a perfúzní plicního scanu metodou SPECT/

/Obr.6.: Překrytí koronálních projekcí ventilačního a perfúzní plicního scanu metodou SPECT
(jiná barevná škála)/

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Jaromír Bernátek
tel.: 577 552 233