Klinická kapitola

<< ZPĚT

Oboustranná avaskulární nekróza hlavic stehenních kostí u pacienta po alogenní transplantaci kostní dřeně

MUDr. Maroš Zozuľak
Oddělení nukleární medicíny
MMN a.s. Jilemnice

Úvod:

    Osteonekróza, nebo avaskulární nekróza vzniká při přerušení cévního zásobení kosti. Může být způsobená traumatickou příhodou, kdy je příčinou nedostatečného cévního zásobení přímé poškození cév – u hlavice femuru hlavně arteria circumflexa femoris medialis, nebo bývá spojená s různými systémovými onemocněními a stavy a to např. s hematologickými onemocněními, po alogenní transplantací kostní dřeně, s Gaucherovou nemocí, Srpkovitou anémií, alkoholismem, hyperkoagulačními stavy, s užíváním kortikosteroidů, s revmatickými onemocněními – SLE, revmatoidní artritidou, dál s infekcí HIV, subakutní bakteriální endokarditídou, velkobuněčnou arteritídou… .U těchto stavů dochází k intravaskulárni koagulaci, která nastartuje kaskádu jevů na konci kterých je zvýšený tlak v kosti a snížení průtoku krve. Výsledkem omezení cévního zásobení je smrt buněk a následný reparativní proces, který u stehenních kostí oslabuje subchondrální kost, což nakonec vede ke kolapsu těchto struktur a k artropatickým změnám kyčlí. Netraumatické osteonekrózy hlavic stehenních kostí můžou být oboustranné [2].

    Mezi příznaky patří bolest v kyčlích (nebo ve tříslech, kolenech a ventrálních stranách stehen) zejména při vstávání nebo chůzi nahoru po schodech [2].

    Zobrazovací metody, které se uplatňují v diagnostice jsou RTG pánve a CT vyšetření, kde se popisuje zejména přítomnost subchondrálních fraktur a sekundárních degenerativních změn, dál MRI vyšetření (rim sign), nebo kostní scintigrafie [2]. 

    Na kostní scintigrafii se obraz mění v závislosti na stádiu onemocnění – v akutní fázi do cca 1.-3. týdne vidíme osteonekrózu jako ametabolickou lézi. Následně dochází v důsledku intenzivnější osteoblastické aktivity v okolí ložiska nekrózy ke zvýšenému vychytávání osteotropního radiofarmaka a kolem fotonpenické oblasti vidíme hyperakumulující lem [1]. U osteonekrózy způsobené některými chronickými procesy, například indukované kortikosteroidy, nemusíme zaznamenat fotonpenické léze, ale můžeme vidět zvýšenou akumulaci vyšetřovací látky z důvodu mikrokolapsů a reparativních změn. SPECT/CT zvyšuje specificitu vyšetření, a navíc může detekovat jiné patologie, které způsobují potíže pacienta [1]. 

Kazuistika:

25-letý pacient byl ortopedem odeslán na naše oddělení ke kostní scintigrafii pro odhadem půl roku trvající progredující klidové i námahové bolesti kolen a stehen, které ho omezovaly v běžné činnosti protože měl potíže s chůzí a kulhal. Bolesti se objevily spontánně, bez zjevného vyvolávajícího faktoru. 

Cca 3 roky před nástupem bolesti mu byla diagnostikovaná akutní myeloidní leukémie, prodělal dvě alogenní transplantace kostní dřeně (v roce 2016 a začátkem roku 2018), stav byl komplikován četnými infekčními komplikacemi a rozvojem Graft-verus-host disease (GvHD pro kterou cca do poloviny roku 2018 užíval vysoké dávky kortikoidů systémově a v nižších dávkách topicky na kůži.

Vyšetření:

V roce 2019 jsme provedli kostní scintigrafii s ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical). Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia S firmy Siemens.


1. Celotělový bloodpool a pozdní celotělové vyšetření 

/ Obr. č. 1  /





/ Obr. č. 2  /

Obr. 1 a 2: Patrné je snížené prokrvení tkání oboustranně v oblasti kyčlí s jejich lehkou hyperemií v okolí. V kostní fázi je zřejmá absence akumulace indikátoru v hlavicích stehenních kostí s hyperakumulujícím lemem po obvodu lézí.


2. (obr.3) koronární řezy – emisní tomografie se zaměřením na pánevní oblast