GIT, JÁTRA
A ŽLUČOVÉ CESTY - kazuistika
GIT-22 ze dne 17.1.2014
Scintigrafie krvácení do GIT
MUDr. Rudolf Kopáček
Odd. nukleární medicíny
Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice Ústí nad Labem o.z.
Kazuistika
žena 44 let od Teplic, ID (dříve prodavačka obuvi), 1 rok nekouří (dříve 20 cig/d od 17 let)
AA: PNC
RA: Matka oper.artrózy kloubů, otec +72 selhání srdce, bratr oper.varlete pro nádor,
GA: M 15-41, 1 porod SC, UPT 5, PM 2010 pak 2 roky užívala Depoproveru a od konce 2012 ji nebere.
OA: bývala zdravá
7/2012 - závratě, bolesti hlavy okcipitálně, subfebrilie, 1x zvracela, v TP na CT mozku cystické kulovité ložisko
22 mm, hematom v CRBL hemisféře dx, na MRI dtto, po k.l. se nesytí
8/2012 – operace NCh UL - (hist.meta adenoCa),
+pátráno po prim. Tu a nalezeno ložisko v horním laloku levé plíce, BRSK v normě.
9/2012 – operace HCh UL - LE horní vlevo (hist.spinocellulární Ca),
12/2012 – reoperace hematomu dx. mozečkové hemisféry (hist.nízce difer.dlaždic.Ca, příměs adenoCa),
+chemoterapie (Cisplatina+Gemcitabin) na TRN,
3/2013 - resekce meta ve fossa ischiorectalis dx.,
4/2013 - anémie mikrocytární vyš. v TP, Gastroskopie: normální nález na jícnu, žaludku a duodenu, US břicha: Cystická struktura v oblasti adnex v malé pánvi, Gyn.vyš.: norm. nález., Kolonoskopie: černý tekutý obsah v tračníku vs.meléna.
NO: Předána do péče gastro-MNUL k dalšímu vyšetření.
Obj: orientovaná, spolupracuje, bledšího koloritu, eupnoe, bez ikteru a cyanosy, hydratace v normě, afebrilní.
Hlava: poklep nebol., neurol. norm., oči nos a uši bez výpotku, jazyk vlhký, hrdlo klidné, chrup sanován
Krk: uzliny a št. žláza nezv., karotidy bez šelestu, náplň žil přiměřená,
Hrudník: symetrický, poklep plný jasný, dýchání sklípkové čisté, akce srd.
prav. ozvy tiché ohraničené, axily volné, prsy bpn, páteř pokl. nebol.
Břicho: v niveau, klidné, měkké, prohmatné, bez rezistencí, bez palp.citlivosti.
PR: okolí klidné, tonus přiměřený, indigace nebolestivá, na dosah bpn., ampula volná prostorná, na prstě tmavá stolice
DK: otoky kolem kotníků a dist. bérců venostatického char., varixy bérců i na stehnech, klidné bez zánětu, pulzace do periferie +, hybnost a čití v normě.
Vyš: 65 kg, T 36.8, TK 90/60...110/75, P 70 prav.
Moč: pH 5.5, chem neg., Ery 0/ul, Le 3/ul, Epit. 10/ul, Bakt 0,
| KO : |
|
Le |
Ery |
Hb |
HK |
|
Trombo |
| 27.04. |
|
9.9 |
2.53 |
77 |
0.239 |
|
328 |
| 28.04. |
|
6.4 |
2.59 |
81 |
0.241 |
|
233 |
| 29.04. |
|
5.7 |
2.40 |
74 |
0.224 |
|
245 |
| 30.04. |
|
4.8 |
1.96 |
61 |
0.186 |
|
244 |
| 01.05. |
|
6.6 |
2.52 |
80 |
0.239 |
|
235 |
| 03.05. |
|
7.5 |
2.3 |
66 |
0.194 |
|
257 |
| 05.05. |
|
6.0 |
2.12 |
67 |
0.201 |
|
190 |
| 08.05. |
|
7.0 |
2.44 |
78 |
0.236 |
|
238 |
| 10.05. |
|
7.3 |
2.53 |
81 |
0.244 |
|
318 |
| 13.05. |
|
5.8 |
1.60 |
51 |
0.152 |
|
344 |
| 14.05. |
|
6.6 |
2.50 |
77 |
0.229 |
|
302 |
| 15.05. |
|
5.6 |
2.46 |
75 |
0.222 |
|
276 |
| 16.05. |
|
6.1 |
2.59 |
79 |
0.234 |
|
288 |
| 17.05. |
|
4.4 |
2.15 |
65 |
0.196 |
|
262 |
| 19.05. |
|
6.7 |
3.48 |
105 |
0.313 |
|
258 |
Diff: Ne 0.708, Ly 0.219, Mo 0.054, Eo 0.013, Ba 0.005,
APTT: 0.99, Quick-INR: 1.11…1.20…1.15,
Bioch: v normě
EKG: f 64, r.sin.prav. PR 160ms, QRS 80ms, -T V1, jinak ST isoel. T posit.
CT-AG aorty: bez známek leaku do GIT v obou fázích vyš. Stp.resekci meta ve fossa ischiorektalis, v.s.fibroza? Jiná čerstvá patologie nitrobřišní neprokázána
Gastroskopie: Netěsnící kardie, jinak normální nález na esofago-gastro-duodenu
Enteroskopie: Normální nález po první kličku jejuna.
MR břicha: Bez prokazatelné patologie na tenkém střevě.
Koloskopie: v celém rozsahu až do céka kašovitá - dehtovitá stolice, vyš. celkem nevalidní (špatná příprava), zdroj patrný není, čerstvá krev patrná není, term. ileum nelze vyšetřit.
Scintigrafie krvácení do GIT 16.5.13:
In vitro značeny erytrocyty pacientky 99mTc - (UltraTag RBC firmy Mallinckrodt Medical) 700 MBq aplikováno i.v, Ke značení použit
99mTc (pertechnetát sodný) z generátoru (99Mo-99mTc) (UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical)
Provedeny 2-hlavou gamakamerou Mediso-Spirit DHV 201023-V0 (kolimátor LEHR)
/ Obr. č. 1: Cílené snímky břicha vleže v 1., 5., 10., 20., 30., 60., 120., 180.,
240. min. v přední i zadní projekci. /
/ Obr. č. 2: Za 5 hod zkrácený WB-scan. /
/ Obr. č. 3: Za 5 hod 3D-SPECT břicha. /
Závěr: Od 20.-30. min se v oblasti břicha objevuje okrsek patologicky mírně zvýšené aktivity laterálně při dolním pólu levé ledviny a pak se posunuje o něco distálněji a stává se sytějším - svědčí pro zdroj krvácení v obl.
tenkého střeva (ilea či jejuna).
CT-AG aorty kontrolní: Bez patrného aktivního krvácení do střevního lumen.
Chir.konz.: Melena, zdroj krvácení nejspíš v ileu. Vzhledem k tomu, že byly vyčerpány konzervativní možnosti diagnostiky a léčby a přes opak.transfúze přetrvává anémie - je indikována
operace - laparotomie - revize břišní dutiny a nejspíš resekce tenkého střeva, nelze vyloučit možnost stomie.
Th: 12x transfuze EM, 2x plasma, infuze, Dicynone, Pamba, Kanavit, Helicid, Citalec, Rivotril, Dithiaden.
Operace: 20.5.13. Laparotomie - v kličkách tenkého střeva a v ceku melena. Tlusté střevo a ileum bez nálezu, až v jejunu (20 cm od duodenojejunálního přechodu) resistence 5x3 cm - měkká charakteru polypu, vyplňuje lumen, ale neuzavírá ho, stěna jejuna v okolí prokrvácená. Hodnotíme jako zdroj krvácení – po sklerotizaci jejuna (8 cm nad a 6 cm pod) tuto část resekujeme. Pak jejuno-jejuno anastomosu konec ke konci.
V mesenteriu nenacházíme zvětšené uzliny. Palpačně játra s cystou v levém laloku, žaludek, slinivka a ledviny bez nálezu.
Resekát rozstřižen - plošná resistence 4x2 cm, krytá koagulem, tužší, známky proběhlého krvácení.
Histologie: Část tenkého střeva 6 cm, obvod 5,5 cm, v centru s ulcerací 4,2x2x0,5cm.
ZÁVĚR: Tenké střevo (jejunum) s intramurální metastázou pleomorfního nejspíš plicního karcinomu. Střevo mimo nádor morfologicky přiměřené, konce resekátu bez nádoru.
Imunohistochemické vyšetření (bl. F) S100, HMB-45, CD117, GFAP, CD56, LCA, CD31, p63, CK5/6 (negativní), CKAE1/3, vimentin, CK7, TTF1 (pozitivní).
Diskuse: U této pacientky zdroj krvácení neodhalily - CT-AG, MRI, UZ ani endoskopické metody, ale právě na odd.nukleární medicíny provedená Scintigrafie krvácení 99mTc označenými autologními erytrocyty pacientky.
Pracoviště:
Krajská zdravotní a.s.,
Masarykova nemocnice o.z.,
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Rudolf Kopáček
V podhájí 21
401 13 ÚSTÍ NAD LABEM
kontakt na autora:
tel.: 475 682 950
rudolf.kopacek@mnul.cz
<<
ZPĚT
|
