Klinická kapitola

<< ZPĚT

Radionuklidová flebografie a perfusní scintigrafie plic
Flebotrombotické postižení hlubokého žilního systému
dolní končetiny
(41letá žena s recidivujícím flebotrombotickým postižením)

MUDr. Jan Musil
Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s.

Kazuistika KAR-25 v PDF formátu

 
Úvod:
V kazuistice 41leté pacientky prezentován „učebnicový“ nález proximálního flebotrombotického uzávěru hlubokého žilního systému LDK s kolateralizací v rámci provedené radionuklidové flebografie. Předchozí vyšetření duplexní ultrasonografickou metodou (Doppler) bylo u pacientky neprůkazné. Kromě problematiky týkající se zobrazovacích metod nastíněna i naléhavost péče u pacientů s vrozenými trombofilními stavy.
Klíčová slova: *flebotrombóza *radionuklidová flebografie *duplexní ultrasonografie *trombofilie *Leidenská mutace faktoru V *protrombinový čas 


Průběh:
Pacientka přijata na interní oddělení pro subjektivní obtíže a korelující objektivní nález ukazující na recidivu flebotrombózy levé dolní končetiny.
Nynější onemocnění: Poprvé v září roku 1994 flebotrombóza levé dolní končetiny (LDK), ta se opakovala v červnu 2000. Další recidiva v roce 2006 po operaci lokte, jednalo se opět o flebotrombózu LDK. Pacientka byla následně vyšetřena na trombofilii, zjištěna Leidenská mutace genu pro faktor V. Dále pacientka sledována hematologicky, od té doby užívá Warfarin, stav byl stabilizován. Nyní asi týden opět nárůst otoku a bolestí v oblasti lýtka a stehna LDK, vyšetřena praktickým lékařem a odeslána k hospitalizaci na interní oddělení pro suspekci na recidivu hluboké žilní trombózy LDK. Poslední kontrola protrombinového času byla 10 dnů před přijetím na interní oddělení – INR 1,65. 
Z anamnézy: Osobní anamnéza kromě výše uvedeného bez pozoruhodností. Alergická anamnéza pozitivní – prach a roztoči. V rodinné anamnéze výskyt trombofilie u sestry a dcery. Pacientka nekuřačka, užívá Analergin 1-0-0, Warfarin á 5 mg 1,5-0-0. 
Subjektivně kromě již uvedeného bez dalších obtíží. Zvýšené teploty rovněž neguje.

Status praesens při přijetí: 
AS prav. 92/min, TK 110/60, TT 37,l° C, hmotnost 98 kg. LDK difusně prosáklá, patrné povrchové žilní kolaterály, obvodová diference nad kolenem a pod kolenem oproti pravé straně + 2 cm, v lýtku + 6 cm, hluboká palpace lýtka vlevo bolestivá. Ostatní nález v rámci obvyklého fyzikálního vyšetření bez pozoruhodností.

Výsledky některých laboratorních a dalších provedených vyšetření: 
FW: 28/42; KO+diff. v normě; základní biochemie rovněž v mezích normy; D-dimer 0,060 mg/l, protrombin. čas (Quick): 2,33… 2,39… 2,65 INR.
EKG: Sin. 93/min. Intermed. sklon osy srdeční. Ploše negativní T ve III. Bez ischemických změn.
RTG S+P: Věku přiměřený obraz hrudních orgánů.
Duplexní ultrasonograf. vyšetření žilního systému DK: Vyšetřen hluboký žilní systém v rozsahu od třísla po podkolení. V B modu v. femoralis špatně přehledná - habitus pacientky… Závěr: bez průkazu hluboké žilní trombózy.

Scintigrafické vyšetření:
- apl. celkem 240 MBq ^99mTc-MAA i.v. (TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt) do povrchní žíly na dorsu nohy. 
Radionuklidová flebografie LDK (obr. 1 a,b ):
Markantně patologický nález – kompletní proximální blok hlubokého žilního systému LDK na pomezí ilikofemorálním, s masivní kolateralizací jednak kraniálně vlevo abdominálně, jednak pubicky kontralaterálně včetně napojení části kolaterál na kontralaterální ilický kmen. Menší část aktivity je transportována přes kratší kolaterály, které obcházejí místo bloku a napojují se ještě na dolní část levého hlubokého ilického kmene a jím pak do DDŽ. Jinak v rozsahu končetiny prokázán průchodný zobrazený hluboký žilní systém bérce, průchodný kmen popliteární i femorální až po oblast výše uvedeného bloku. Známky pokročilejší žilní insuf. bérce – četné splývavé povrchní varices s různě vyjádřenou retencí aktivity, insuf. perforátory při mediálním i laterálním malleolu, malleolárně i známky extravazace (za těchto podmínek nelze spolehlivě posoudit event. přítomnost neobturujících nástěnných flebotrombotických změn v průběhu hlubokého žilního systému v distální části bérce na podkladě nepřímých známek). Obraz průchodnosti v. saphena magna i parva v celém jejich rozsahu. 
Perfusní scany plicní (obr. 2) bez známek plicní embolizace.

 
/ Obr. 2: Perfusní scany plicní. Bez známek plicní embolizace. /

Průběh hospitalizace: 
Klinický obraz korelující s nálezem při radionuklidové flebografii, bez průkazu plicní embolizace v rámci navazujících perfusních scanů plicních. Léčba nízkomolekulárním heparinem, posílena dávka Warfarinu, úprava dávek dle aktuálních hodnot protrombinového času. Během hospitalizace za těchto podmínek ustupuje otok i bolestivost LDK – pacientka klinicky zlepšena, afebrilní, normotenzní a oběhově kompenzována, účinně warfarinizována propuštěna do domácí péče. 


Diskuse:
Radionuklidová flebografie dolních končetin představuje metodu s velmi vysokou přesností záchytu flebotrombotického postižení především od úrovně popliteární včetně proximálně. V rozsahu bérce je vzhledem k anatomickým poměrům hlubokých žilních kmenů výtěžnost nižší. Demonstrován markantní případ proximálního postižení hlubokého žilního systému včetně proximálního uzávěru s přítomností 2 hlavních kritérií flebotrombotického postižení (“blok”, kolaterály). Nepřímé známky (perzistující depa aktivity) zde v průběhu hlubokého žilního systému bérce již nebyly spolehlivě hodnotitelné pro nemožné oddělení splývajících dep v rozsahu povrchních varixů od hlubokého systému v rámci přítomné pokročilejší žilní insuficience.
Kromě průkazu flebotrombotického postižení je radionuklidová flebografie výhodná i z hlediska bezprostředně následně proveditelné perfusní scintigrafie plic. Pacient tedy během 1 vyšetření absolvuje 2 diagnostické postupy – kromě flebotrombotického postižení hlubokého žilního systému dolních končetin posoudíme i eventualitu plicní embolické komplikace.
I přes uvedená fakta je vyšetření používáno (resp. indikováno) méně, než by se dalo očekávat. Tento fenomén je nepochybně podmíněn multifaktoriálně, nepochybně (jako je tomu ostatně i ve vztahu k velké části dalších diagnostických postupů oboru nukleární medicína) z velké části i díky nedostatečné znalosti metodiky indikujícími lékaři „klinických“ oborů. Mezi nimi často převažuje až nekritický obdiv k ultrasonografickým postupům, které samozřejmě nelze považovat za všemocné - viz i stávající případ pacientky s neprůkazným ultrasonograf. vyšetřením. Detailnější rozbor uvedeného stavu přesahuje rozsah tohoto sdělení. Každopádně nutno zdůraznit zásady, které jsou bohužel často opomíjeny (nejen v medicíně, ale globálně v rovině obecného přístupu): nestačí jen „být vybaven“, podstatné je i „znát a umět“, tedy „lidský faktor“, který nelze abstrahovat…. 


Závěr: 
41letá pacientka s vrozeným trombofilním stavem: Leidenská mutace faktoru V - heterozygotní forma, syndrom APC rezistence a mutace genu pro homocystein, v anamnéze recidivující flebotrombózy LDK. Kazuistika nastiňuje závažnost uvedeného stavu z několika aspektů: 1, naléhavé pomýšlení na uvedené stavy v rámci dif. dg. trombóz, zvláště pak recidivujících, s aplikací příslušné dostupné diagnostiky; 2, důsledné zahrnutí posuzování těchto stavů ve vztahu k aplikaci potenciálně rizikových postupů (viz např. problematika orálních kontraceptiv); 3, důsledná kontrola zavedené antikoagulační terapie s příslušnou korekcí dávkování (viz zde i časová souslednost další recidivy hluboké žilní trombózy a předchozí laboratorní hodnoty protrombinového času na subterapeutické úrovni). Průběh je velmi ilustrativní a především poučný i ve vztahu klinického průběhu a výsledků zobrazovacích diagnostických postupů: jasná korelující pozitivita patolog. nálezu proximálního uzávěru hlubokého žilního systému LDK při radionuklidové flebografii oproti neprůkaznému ultrasonograf. vyšetření žilního systému. 


Práce autora na obdobné téma:
- Musil J.: Radionuklidová flebografie dolních končetin. Medica revue, VI(1999)1: 20-25
- Musil J.: Flebotrombóza a plicní embolie – Kazuistika KAR-11
- Musil J.: Flebotrombotické postižení hlubokého žilního systému dolních končetin – Kazuistika KAR-12

Kazuistika KAR-25 v PDF formátu

Pracoviště:

Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s.
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Jan Barták
Máchova 400
256 30 Benešov

kontakt na autory:

MUDr. Jan Musil
e-mail: jxmusil@seznam.cz

<< ZPĚT