ONKOLOGIE
- kazuistika
ONK-94 ze dne 18.01.2008
Generalizovaný karcinoid
MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba
Úvod:
35 letá nemocná s generalizovaným karcinoidem v dutině břišní
po radikální gynekologické operaci byla scintigraficky vyšetřena
Octreoscanem k vyloučení nebo potvrzení dalších metastáz.
Kazuistika:
35 letá pacientka s touto anamnézou:
RA: bezvýznamná OA: běžné dětské nemoci, vážněji
nestonala, léčí se na schizofrenii 7 let, se štítnou žlázu
cca týden, kardiopulmonální nemoci neměla, infekční žloutenku
neměla, zánět žil neměla, operace: viz GA. AA: včelí píchnutí
– otok, exantém FA: Risperdal 1mg tbl 1-0-0, Risperdal 2mg
tbl 0-0-1, Rivotril tbl 0-0-1, Euthyrox 50mg tbl 1-0-0
GA: Menarché v 13 letech, P.M.: 27.10.2007 - v termínu,
cyklus pravidelný 35/4-5 dní, krvácení přiměřené,
nulligravida, hormonální antikoncepce: 0, nitroděložní tělísko:
0, vita sexualis: pravidelný, ošetření čípku: 0, zvláštní
dispenzarizace nebyla, gynekologické operace: v 18 letech
cystektomie na levém vaječníku laparotomicky, laparoskopická
cystektomie těsně poté.
NO: Pacientka přijata k operačnímu řešení tumoru dutiny
břišní. Udává pobolívání cca měsíc v levém hypochondriu,
acyklické či postkoitální krvácení z rodidel nebylo, fluor není,
mikce bez dysurie, kontinentní, stolice pravidelná, formovaná,
bez patologické příměsi, hmotnost stabilní, apetit nezměněn.
Nachlazená se necítí.
Status praesens: Hlava: poklepově nebolestivá, zornice
isokorické, sklery anikterické, jazyk plazí středem, nepovleklý.
Krk: thyroidea a nodi 1. nezvětšeny, pulsace karotid symetrická,
náplň žil nezvětšená. Hrudník: fysiologicky klenutý, srdce
pravidelné akce bvf, plíce sklípkové dýchání bvf. Břicho:
konstit. nad niveau, dýchá v celém rozsahu, měkké, volně
prohmatné, nebolestivé, bez zjevné patologické rezistence, bez
známek peritoneálního dráždění, poklep diferencovaný,
nebolestivý, peristaltika normokinetická, bez známek odporu,
hepar+lien 0, tapottment bil. neg. Hkk: fysiologický nález. Dkk:
bez otoků a varixů, pulsace hmatné do periferie.
ONKOGYNEKOLOGICKÉ KONZÍLIUM
Pacientka orientovaná, spolupracující, mobilní, bez klidové dušnosti,
bez známek cyanózy, anikterická, KI 90%, váha 85 kg, výška 150
cm, břicho nad niveau, s ascitem, omezeně prohmatné,s rezistencí
dosahující 5cm nad pupek, játra vpravo přesahují oblouk žeberní,
slezina nehmatná, tapottement oboustranně negativní, uzliny
inguinofemorální nehmatné. Dolní končetiny bez otoků, bez
varixů a trofických změn. Zevní rodidla bez ložiskové léze.
In specula: v pochvě sliznice klidná, čípek bez makroskopické léze.
Per vaginam: děloha za symfýzou, nezvětšená, pánev a dutina břišní
vyplněna rezistencí dosahující 5cm nad pupek.
Per rectum: indagace volná, v dosahu prstu sliznice hladká,
stolice bez patologické příměsi, rektovaginální septum vláčné.
Transvaginální sonografie: děloha v AP projekci 36 mm, pánev a
dutina břišní vyplněna hyperechogenním nehomogenním útvarem
voštinovité struktury s nízkoodporovými cévami, výrazný
ascites.
USG abdom: dutinu břišní vyplňuje kulovitý útvar smíšené
echogenity s převažující hyperechogenní složkou, kolekce
tekutiny.
CT jater - v játrech vpravo ložisko 8x6 cm, vlevo 2x3 cm Ca 125 -
30 U/ml Ca 19-9 - 12,2 U/ml
kolonoskopie - normální nález do coeka, sneseny 2 polypy v 30 a
60 cm, gastroskopie - polyp žaludečního fundu - histol. karcinoid
Vzhledem ke klinickému a sonografickému nálezu indikována dolní
střední laparotomie s peroperačním posouzením nálezu a event.
peroperační histologií. V případě potvrzení onkologicky významného
onemocnění pak maximálně cytoreduktivní nález.
Laboratorní a paraklinická vyšetření:
Krevní obraz 05.11.2007 - Leu: 7.9, Erytrocyty: 4.4, Hb:
114.0 g/l, Hct: 0.346, Trombo: 525
Koagulace - quickův test /sec./: 12.6 s, quickův test /%/:
96.1 %, Quickův test /INR/: 1.04 , APTT: 31.0 s, Trombinový čas:
17.9 s, Fibrinogen: 3.224 g/l, PT-R: 1.03 POMER, APTTR: 1.07 POMER
Moč chemicky + sediment - Hustota-moč: 1.020 arb.j., pH-moč:
5 arb.j., Bílkovina-moč: 0 arb.j., Glukoza-moč: 0 arb.j., Ketolátky-moč:
0 arb.j., Urobilinogen-moč: 0 arb.j., Bilirubin-moč: 0 arb.j.,
Krev-moč: 1 arb.j., MS-erytrocyty: r0-5 poc/zp, MS-leukocyty: r0-10
poc/zp, MS-epitelie ploché: r0-15 poc/zp
Základní biochemie 05.11.2007 - Na: 138 mmol/l, K: 4.0 mmol/l,
Cl: 97 mmol/l, Urea-sérum: 1.8 mmol/l, Kreatinin-sérum: 73 umol/l,
Kreatinin-sérum: 73 umol/l, Kys.moč.: 323 umol/l, Celk.bíl.: 59.6
g/l, ALB-S: 33.3 g/l, Bilirub.celk.: 1.5 umol/l, ALT: 0.14 ukat/l,
AST: 0.54 ukat/l, ALP: 1.33 ukat/l, GMT: 1.17 ukat/l, Glu: 5.52 mmol/l,
CRP: 49. mg/l, Glomer.filtrace: 1.1 ml/s, GF na povrch těla: 1.076,
Tubulární resorpce: 0.997 arb.j., Kreatinin odpad-moč: 6.9 mmol/diur.,
Kreatinin-moč: 23.127 mmol/l
Terapie: chronická medikace, infusní terapie, antiemetická
terapie, miniheparinizace, 7x300ml erymasy, bez reakce, Axetine 1,5g
i.v. profylakticky
Operace:
30.10.2007 - Hysterectomia abdominalis cum adnexectomia bilateralis,
omentectomia, appendectomia, sampling nodi lymphatici pelvici
Operační
nález: v dutině břišní cca 1500 ml serozního výpotku. Levá
adnexa změněná v solidní tumor 18 cm v průměru v pevných adhézích
k transversu, rektosigmatu, omentu a zadní stěně děložní. Pravá
adnexa nezvětšená, normálního makroskopického vzhledu. Apendix
klidný, bez makroskopického nálezu stejně i omentum, nástěnné
a viscerální peritoneum. Bránice hladké. V levém laloku hmatné
ve stromatu dvě rezistence cca 3 cm v průměru a v pravém okraji
jater měkčí rezistence 5 cm v průměru. Uzliny retroperitonea pánve
do 2 cm, 3 cm nad bifurkací aorty vpravo je na dolní dutou žílu
fixovaná rezistence 3 cm v průměru.
Peroperační histologie levých adnex - solidní karcinom.
Pooperační reziduum - meta v játrech a vs. uzlina paraaaortálně.
Průběh: Předoperačně i pooperačně úprava krevního
obrazu krevními deriváty, operace s velkou krevní ztrátou - 2 l,
další průběh bez komplikací, pacientka po celou dobu
hospitalizace kardiopulmonálně kompenzována, afebrilní,
aperitoneální, operační rána hojena primárně, bez zánětlivých
změn v okolí, stehy extrahovány. Propuštěna v celkově
stabilizovaném stavu, bez subjektivních potíží, mikce bez
dysurie, střevní pasáž bez poruchy.
HISTOLOGIE:
děloha - čípek - ektocervix krytý vrstevnatým dlaždicovým
epitelem, který metaplasticky nahrazuje epitel endocervixu, ve kterém
jsou známky proliferace rezervních buněk. Subepiteliálně v ekto
i endocervixu je dispersní polymorfní zánětlivá celulizace s
granulocyty pronikajícími do lumina endocervikálních krypt nebo
retenčních cyst, které jsou ve stromatu. Povrchový epitel
endocervikálního kanálu a isthmu je se známkami ciliární
metaplasie.
tělo - dutina děložní je vystlaná hypoproliferačním až
atrofickým endometriem, ze kterého se z oblasti fundu vyklenuje
polypoidně utvářený adenomyom. Myometrium je bez ložiskových
změn. Rohy děložní jsou přiměřené. Na seróze jsou povlaky
fibrinu, ve kterém jsou izolované čepy pancytokeratiny pozitivního
metastatického karcinomu popsaného v předchozí biopsii s
proliferační aktivitou v průkazu Ki67 30%.
pravý vaječník - části ovaria s četnými primordiálními
folikuly, folikuly v dalších fázích vývoje a okrsky hemoragií,
na povrchu s uzlem metastatického karcinomu popsaného v předchozí
biopsii. Dále je patrná vazivová stěna cysty vystlaná kubickým
případně plochým epitelem serózního vzhledu.
levý vaječník - v preparátech otiskové cytologie jsou
elementy karcinomového vzhledu, dále elementy periferní krve.
Peroperační vyšetření: karcinom.
V materiálu, který byl peroperačně vyšetřen na zmrzlo a ve
zbytku materiálu, jsou struktury karcinomu ze skupiny tumorů z přechodních
buněk, který vytváří solidní čepy, místy centrálně
nekrotizující nebo pseudopapilární formace, které jsou uloženy
v hojném kolagenním stromatu. Karcinom je lymfangioinvazivní, po
povrchu ovaria se nešíří. Nádorové buňky jsou pancytokeratiny
pozitivní, CK7 a CK20 negativní a proliferační aktivita v průkazu
Ki67 je 30%. Závěr: Může jít o středně diferencovaný
karcinom z přechodních buněk nebo maligní Brennerův tumor, z těchto
důvodů bude zpracován další materiál z rezervy, výsledek sdělíme
dodatečně.
pravý vejcovod - struktury metastatického karcinomu
parametrium - nádor neprokázán
levý vejcovod - nádor neprokázán
biopsie z colon sigmoideum - části kolagenního a tukového
vaziva s mnohočetnými ložisky metastatického karcinomu stejného
vzhledu jako v předchozích biopsiích, který vyvolává výraznou
desmoplastickou reakci.
omentum - nádor neprokázán
apendix - nádor neprokázán
NODI LYMPHATICI PELVICI DEXTRI 7/0
Iliaci communes: Materiál v průběhu operace nezískán.
Iliaci externi: Materiál v průběhu operace nezískán.
Inguinales profundi:Tukové vazivo a jedna lymfatická uzlina bez známek
malignity.
Interiliaci: Tukové vazivo a jedna lymfatická uzlina bez známek
malignity.
Iliaci interni: Materiál v průběhu operace nezískán.
Parametriales: Materiál v průběhu operace nezískán.
Supraobturatorii: Tukové vazivo a pět lymfatických uzlin bez známek
malignity.
Infraobturatorii: Materiál v průběhu operace nezískán.
Sacrales: Materiál v průběhu operace nezískán.
NODI LYMPHATICI PELVICI SINISTRI 8/0
Iliaci communes: Materiál v průběhu operace nezískán.
Iliaci externi: Materiál v průběhu operace nezískán.
Inguinales profundi: Tukové vazivo a čtyři lymfatické uzliny bez
známek malignity.
Interiliaci: Tukové vazivo a dvě lymfatické uzliny bez známek
malignity.
Iliaci interni: Materiál v průběhu operace nezískán.
Parametriales: Materiál v průběhu operace nezískán.
Supraobturatorii: Tukové vazivo a dvě lymfatické uzliny bez známek
malignity.
Infraobturatorii: Materiál v průběhu operace nezískán.
Sacrales: Materiál v průběhu operace nezískán.
CYTOLOGIE: ascites - buňky karcinomového vzhledu
ONKOLOGICKÉ KONZÍLIUM: Pacientka po radikální operaci s
histologickou verifikací karcinoidu žaludku
Diagnostický souhrn: Carcinoid
Pacientka s
prokázaným karcinoidem žaludku, generalizovaným v břišní
dutině, byla po radikální gynekologické operaci odeslána na naše
oddělení k provedení scintigrafického vyšetření Octreoscanem
k rozhodnutí o léčebném postupu po ozřejmění rozsahu postižení.
Scintigrafické
zobrazení:
Po příslušné přípravě jsme po i.v. podání 220 MBq analogu
somatostatinu značeného 111In (přípravek OctreoScan
firmy Mallinckrodt Medical) na dvouhlavé tomografické kameře
E.CAM firmy Siemens provedli planární celotělovou scintigrafii za
4 hod. (obr.1), za 24 hod. pak celotělovou scintigrafii (obr.2)
a cílenou tomografickou scintigrafii břicha a dolní části hrudníku
(obr.3). Je patrná jednak fyziologická depozice
radioaktivity v játrech (difuzně), slezině, ledvinách, močovém
měchýři. V játrech jsou navíc vícečetná patologická ložiska.
Dále dvě ložiska promítající se do oblasti pankreatu, ložisko
v levé části krku, velké ložisko promítající se do dolní části
pravého plicního laloku a překrývající i horní část pravého
jaterního laloku. Nález odpovídá metastázám karcinoidu v játrech,
v dolní části pravé plíce, pravděpodobně v pankreatu, na krku
- v uzlině?, v levém laloku štítné žlázy?
/Obr.č.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní
projekci 4 hod. po aplikaci OctreoScanu/
/Obr.č.2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní
projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu/
/Obr.3: SPECT břicha a dolní části hrudníku 24 hod. po
aplikaci OctreoScanu
Horní řada: transverzální řezy, prostřední řada: sagitální
řezy, dolní řada: koronární řezy/
Závěr:
Scintigrafické vyšetření Octreoscanem zjistilo přítomnost
jaterních, plicních a zřejmě pankreatických metastáz
karcinoidu žaludku. Vyšetření Octreoscanem je cenným a důležitým
diagnostickým postupem, jehož výsledek podstatným způsobem
ovlivní výběr terapeutického postupu.
Pracoviště:
Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
kontakt na autora:
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz
<<
ZPĚT
|
