PNEUMOLOGIE
- kazuistika PNE-11 ze dne 20.06.2002
Známky
pravo-levého zkratu při perfúzní scintigrafii plic 99mTcMAA
MUDr. Marie Buncová, CSc.
Radioizotopové pracoviště
IKEM
Praha 4
Úvod:
Scintigrafický průkaz pravolevého zkratu je obvykle náhodným,
nečekaným nálezem. U pacientů s pravolevým zkratem při
99mTcMAA perfúzní scintigrafii plic část iv. aplikovaného
radiofarmaka obchází plicní parenchym a prochází do systémového
oběhu. Částice 99mTcMAA následně mikroembolizují kapiláry všech
orgánů úměrně jejich prokrvení. Záchyt 99mTcMAA je
scintigraficky prokazatelný především ve zvýšeně prokrvených
orgánech - v mozku, ledvinách, štítné žláze, myokardu.
Kazuistika:
28-letá žena byla poslána na Radioizotopové pracoviště (RIP)
IKEM z Kliniky kardiologie IKEM ke scintigrafickému vyšetření
perfúze plic jako kandidátka transplantace srdce a plic, s dg.
primární plicní hypertenze ke stanovení poměru perfúze plicních
křídel.
RA: matka měla superficiální tromboflebitidu, sestra ve 23 letech
po porodu hlubokou flebotrombózu, později dvě recidivy
OA: běžné dětské choroby, v 11 letech APPE, 1.těhotenství a
porod v 19 letech bez komplikací
NO: Potíže nastaly při druhém těhotenství ve 21 letech - v r.
1993. Pro rizikové těhotenství byla hospitalizována a uložena v
Trendelenburgově poloze. Ve třetím trimestru (IV./1993) se
objevila a progredovala námahová dušnost. Byla léčena jako susp.
plicní embolizace. Porod byl bez komplikací. Bezprostředně po
porodu byla přechodně výrazně dušná.
Po porodu se postupně rozvíjela námahová dušnost až NYHA
III.-IV. stupně a objevovala se cyanóza.
Při pravostranné katetrizaci (v IX./1993 na pracovišti mimo IKEM)
bylo zjištěno foramen ovale persistens hemodynamicky nevýznamné
("...na úrovni síní bylo volně pronikáno katétrem v místě
foramen ovale"...), významná plicní hypertenze, plicnice
80/50 mmHg (norma 30/12), stř. 60 mmHg (norma do 20), která byla
určena jako primární plicní hypertenze, dále dobrá funkce levé
komory ( LK EF = 60%), zvětšení pravostranných oddílů,
trikuspidální regurgitace I. stupně. Při antikoagulační
terapii trvala a progredovala námahová dušnost zhoršující se při
prudších pohybech. Při námaze byla cyanotická na prstech, kolem
úst a nosu. Otoky neměla, neomdlela.
Od r. 1998 s diagnosou primární plicní hypertenze a sekundární
polyglobulie byla opakovaně hospitalizována na Kardiologické
klinice IKEM. V IX./1999 při horečnatém onemocnění měla záchvat
supraventrikulární tachykardie. V XI./1999 pro trombosu v.
centralis retinae l. sin. s incipientním glaukomem byla ošetřována
laserovou fotokoagulací. Nikdy neměla známky pravostranného selhávání.
Jako jediný způsob léčení závažného klinického stavu se
jevila transplantace srdce a plic. Pacientka byla zařazena do
transplantačního programu.
Chronická terapie:Warfarin, Syntophyllin, Digoxin
Abusus: nekuřačka, alkohol nepila
Objektivní vyšetření: 170cm/50kg, TK 85/50 mmHg, puls 92/min.,
dušná při nepatrném pohybu, výraznější náplň spojivek,
hypertrofie tonzil, cyanóza rtů, krční žíly bez zvýšené náplně,
hrudník symetrický, klenutý, dýchání čisté, sklípkové,
zvedavý úder dolního sterna, AS pravidelná, 2 ozvy, akcentace
II. ozvy nad plicnicí, břicho v úrovni měkké, nebolestivé, bez
patologických rezistencí, játra a slezina nehmatné, Tapp. neg.,
dolní končetiny bez otoků, bez varixů, cyanóza prstů, paličkovité
prsty, periferní pulzace hmatné, tříslo bez šelestu.
Výsledky některých laboratorních a zobrazovacích vyšetření v
IKEM (v letech 1998-2000)
Základní laboratorní screening trombofilních stavů byl negativní.
Echokardiografické vyšetření : dilatovaná pravá komora s
hypertrofií papil. svalů, s významnou trabekulizací, dif.
hypokinéza volné stěny PK s významně sníženou funkcí, EF
odhadem 20- 30%, středně významná trikuspidální insuficience,
známky významné plicní hypertenze odhadem systol. tlaků v AP 90
torrů, DDŽ nezv., kolabuje s respirací, přetlačení IVS doleva,
LK nezvětšena, s abnormálním pohybem IVS, EF LK dobrá, nevýznamná
Mi insuf., není perikardiální výpotek (opakovaně bez podstatných
změn).
RTG hrudníku PA : Zevní brániční úhly jsou ostré, plicní
parenchym bez čerstvých ložiskových změn, fibroindurace v horních
polovinách obou plicních křídel, stacionární nález nezvětšeného
srdečního stínu, KTI=0,46 s výraznou prominencí plicnice, bohatá
náplň oboustranně (opakovaně bez podstatných změn).
Hemodynamické vyšetření: ....těžká prekapilární plicní
hypertenze, fixovaná.
18.10.2000 99mTcMAA - perfúzní
scintigrafie plic (na RIP IKEM)
Vyšetření bylo provedeno dvouhlavou tomografickou gamakamerou DST-XL
- fy Sopha opatřenou kolimátorem pro nízké energie (LEAP),
energetický peak 140 keV, energetické okno 20%.
Iv. bylo aplikováno 110 MBq 99mTc-MAA (přípravek TechneScan
LyoMAA firmy Mallinckrodt Medical). Planární
scintigrafie hrudníku byla provedena
v 6 základních projekcích, přední, zadní, obě bočné a obě
zadní šikmé. Dále byla doplněna planární scintigrafie v P a Z
pohledu hlavy a trupu (předvolba na čas 180s / obr., matice
512x512, zoom 1,3).
/Obrázek č. 1: Planární
99TcMAA scintigrafie plic v šesti základních pohledech/
V obou plicních křídlech je distribuce radiofarmaka difúzně
hrubě nehomogenní na subsegmentární úrovni, v oblasti plicních
hilů je snížení akumulace výraznější (drobné sukcesivní
embolie, efekt zkratů v plicním řečišti), relativní poměr
perfúze levého plicního křídla
k pravému je 48% : 52%, tj. v normě, vymizelý plicní gradient
jako možná známka plicní hypertenze (obr.1). V tělovém pozadí
je difusně zvýšená aktivita a je prokazatelný záchyt 99mTcMAA
v mozku, myokardu, ledvinách, štítné žláze, který je v důsledku
pravolevého zkratu (obr.2).
/Obrázek č. 2: Akumulace 99mTc MAA v mozku a), b), ve štítné
žláze a), v myokardu, v játrech a slezině c) , v ledvinách d)/
23.10.2000 - Echokardiografické vyšetření -"...dilatace
pravé komory s těžkou systolickou dysfunkcí- odhad EF 15-20%, ve
všech oddílech známky malého průtoku, na úrovni foramen ovale
zkrat do levé síně 7mm - zřejmě odlehčovací zkrat zprava
doleva, po podání FR se masivně plní všechny srdeční oddíly,
v plicnici a v pravé dilatované větvi (33mm) přisedlý trombus
do tl.12 mm, pokračuje do periferie, orientačně další zkratová
vada nepotvrzena, ale oblast aorty a plicnice nepřehledná...
".
Klinický stav, v jehož popředí byla dušnost a cyanóza byl
dlouhodobě stacionární. Při náhle vzniklé hypotenzi s
bradykardií přecházející
v asystolii pacientka zemřela 23. X. 2000 se známkami kardiogenního
šoku.
Z pitevního protokolu
Základní onemocnění: hyperkoagulační stav v. s. na genetickém
podkladě (tromboembolická nemoc), objemná adherující embolie v
obou hlavních větvích plicní arterie (od větvení kmene do středních
kalibrů plicních cév)....
Komplikace: cor pulmonale, sekundární plicní hypertenze, jizva po
transmurálním infarktu zadní stěny levé komory srdeční,
foramen ovale pervium......krvetvorná femorální kostní dřeň
Diskuze:
Patologická komunikace mezi síněmi, komorami nebo velkými cévami
umožňuje průtok krve propojením v závislosti na tlakovém spádu a
funkční velikosti komunikace.Tlakový spád je určován poměrem
mezi rezistencí v systémovém a plicním řečišti. Důležitým
faktorem v případě foramen ovale je rozdíl v poddajnosti
levé a pravé síně. Při vystupňované plicní hypertenzi
pravolevý zkrat ulehčuje funkci pravého srdce a je možným vysvětlením,
proč u pacientky s tak výraznou plicní hypertenzí nedocházelo k
pravostrannému selhávání.
Ke vzniku hemodynamicky závažné pravolevé komunikace jistě nedošlo
naráz. V anamnéze jsou momenty, při nichž se přechodně aktuálně
měnil intratorakální tlak. Ty ovlivňovaly hemodynamiku na úrovní
plicního řečiště. (např. těhotenství, Trendelenburgova
poloha, porod). Pravolevá komunikace byla lokalizována na úrovni
foramen ovale. Na pravolevém zkratu vedle foramen ovale mohly
participovat i intrapulmonální zkraty na prekapilární úrovni,
které se mohly podílet i na vzniku difúzní subsegmentární
nehomogenity perfúze v plicním parenchymu.
Záchyt 99mTcMAA v systémovém oběhu je známkou pravolevého
zkratu a je ekvivalentem paradoxní embolie. Záchyt aktivity ve štítné
žláze a ledvinách však není specifický. Při průkazu
akumulace aktivity ve štítné žláze je nutné vyloučit zvýšený
podíl volného 99mTcO4, nebo hydrolyzovaného redukovaného 99mTc.
Volné technecium je rychle vychytáváno štítnou žlázou a vylučováno
ledvinami, kdy se scintigraficky může zobrazovat dutý systém
ledvin.
Přítomnost pravolevého zkratu potvrzuje především
scintigraficky prokazatelný záchyt 99mTcMAA v mozku, v kůře
ledvin a myokardu.
Záchyt 99mTcMAA v systémovém oběhu také umožňuje kvantifikaci
pravolevého zkratu a to buď pomocí celotělového scanu, nebo s
menší přesností s použitím podílu minutového výdeje srdečního,
kterým je zásoben orgán s prokazatelným záchytem radiofarmaka
(např. mozek).
U osob s podezřením na přítomnost pravolevého zkratu je při iv.
aplikaci 99mTcMAA nutné dodržovat některé zásady tak, aby se
zabránilo teoretickým komplikacím mikroembolizace mozku a
myokardu a byla zachována kvalita vyšetření. Aplikovaný počet
částic by neměl přesahovat počet 100 000. Pro zachování
kvality scintigrafického zobrazení však nesmí počet částic
klesnout pod 60 000. Aplikovaný 99mTcMAA má mít co nejužší
spektrum vhodné velikosti částic. Přípravek TechneScan LyoMAA
firmy Mallincrodt Medical má 95% partikulí o optimální velikosti
10-100mm, velikost částic nepřesahuje 150mm. Splnění požadavku
na vysokou specifickou aktivitu a radiochemickou čistou zajišťuje
použití radiofarmaka v krátké době po jeho přípravě.
Pracoviště:
INSTITUT
KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč
kontakt na autora:
tel.: 02
6108/3290 nebo 3646
e-mail: mabn@medicon.cz
<<
ZPĚT
|
