Klinická kapitola

<< ZPĚT

Syndrom diabetické nohy

MUDr. Daniela Chroustová
klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Definice syndromu diabetické nohy
Podle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin.

Podstata strukturálních a funkčních změn
Hlavními patogenetickými faktory vedoucími k rozvoji diabetické nohy jsou diabetická neuropatie (periferní i autonomní) a ischemická choroba dolních končetin. Dalšími významnými patogenetickými faktory vedoucími k ulceracím jsou infekce a porucha pohyblivosti kloubů (limited joint mobility). Vznik ulcerací podporují těžké deformity zejména Charcotova osteoathropatie a edémy. Charcotova osteoarthropatie je důsledkem těžší diabetické neuropatie, a to jak autonomní, tak periferní a mikrotraumat, která vznikají snadno při lokální osteoporóze kostí nohy, způsobené především autonomní neuropatií. Všechny hlavní patogenetické faktory pak vedou buďto ke zvýšení plantárního tlaku a třecích sil nebo k poruše kapilárního průtoku, následkem toho pak k poklesu tkáňové oxygenace, jejímž důsledkem je vznik ulcerace. Nejčastější zevní vyvolávající příčiny ulcerací jsou: otlaky nejčastěji z nesprávné obuvi, spáleniny, drobné úrazy a dekubity, ragády, plísňové infekce, panaritia.

Klinický obraz onemocnění
Klinická klasifikace diabetické nohy podle Wagnera je založena na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce. Dobře koreluje s klinickou závažností ulcerací a patří k nejužívanějším způsobům popisu ulcerací.: Stupeň l: povrchová ulcerace (v dermis) Stupeň 2: hlubší ulcerace (subkutánní tkáň), většinou infikovaná Stupeň 3: hluboká ulcerace (pod plantární fascií) spojená se závažnou infekcí (flegmóna, absces, osteomyelitida, arthritida, tendinitida) Stupeň 4: lokalizovaná gangréna - např. prsty, pata apod. Stupeň 5: gangréna celé nohy

Zobrazující metody
Po anamnéze a klinickém vyšetření je zobrazující diagnostika nejdůležitějším pomocníkem pro posouzení komplikaci diabetické nohy. Základ rentgenologické diagnostiky představuje rtg snímek nohy.
Další metody jsou sonografie, CT, MRI a v neposlední řadě scintigrafické metody: scintigrafie skeletu a scintigrafie pomocí značených leukocytů.
Rtg obraz nemusí vždy osteomyelitidu odhalit, zejména v počátečních stadiích. CT vyšetření posoudí především rozsah erozí, kostní dentritus a vztah fragmentovaných částic k tlakem zatíženým oblastem nohy. MRI je cenné vyšetření při aktivaci choroby. V počátečních stadiích a rovněž v chronickém a v pokročilém inaktivním stadiu jsou nálezy na MRI chudé.
Scintigrafie skeletu se velmi senzitivní metoda, která však nerozliší v různých stadiích osteoarhtopatie přítomnost osteomyelitidy. Scintigrafie pomocí značených leukocytů (např. pomocí fragmentů protilátky proti granulocytům značených ^99mTc) je velmi přínosná ve floridních stadiích onemocnění.
Diagnostické postupy je nutno volit s ohledem na klinický nález a aktivitu choroby. Pacienty je nutné sledovat a vycházet z předchozích nálezů v jakém stadiu onemocnění se nacházeli.
Patogeneze komplikací na diabetické noze je obvykle multifaktoriální, především sem patří neuropatie, infekce, mechanické faktory a makroangiopatie. Klíčová otázka je diagnostika osteomyelitidy a její včasné zahájení antibiotickou terapií. Zde se uplatňují scintigrafické metody a to zejména scintigrafie značenými leukocyty. S výhodou se provází v kombinaci s 3fázovou scintigrafií skeletu pro lepší určení lokalizace zánětlivého fokusu, zda je v měkkých tkáních nebo v kosti, a dále při sledování vývoje patologického procesu v průběhu léčby.
Je-li syndrom diabetické nohy včas diagnostikován a adekvátně léčen, nemusí končit amputací.


Kazuistiky:

Literatura:

Jirkovská A.: Diabetická noha. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně - doporučené postupy pro praktické lékaře.
Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. a/005/168.

Scheidler J., Leinsinger G., Pfahler M., Kirch C.-M.: Diagnosis of Osteomyelitis. Accuracy and Limitations of Antigranulocyte Antibody Imaging Compared to Three-Phase Bone Scan. Clinical Nuclear Medicine 19,8,731-737, 1994.

Vestring T., Fiedler R., Greitermann B., Sciuk J., Peters P.E.: Der diabetische Fuβ. Radiologe, 35, 447-455, 1995.

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
klinika nukleární medicíny
Přednosta: MUDr. Otto Lang
Šrobárova 50
100 34  PRAHA 10

kontakt na autora:
e-mail: chroust@fnkv.cz
tel.: 267 162 450

<< ZPĚT